A terhességi cukorbetegség
Dr. Csákány M. György

           
A terhességi cukorbetegség a magzatot veszélyeztetõ állapot. Ez az állítás igen gyakran jelenik meg, de ritkán részletezik, mert megértéséhez kellenek bizonyos alapok. Megpróbálom. 

--      A vérben keringõ cukor szintjének szabályozása fõként a hasnyálmirigy inzulin nevû hormonjának hatására történik. Inzulin hatására a cukor bejut a sejtekbe, ott felhasználódik: energiává alakul. A sejtek ezen a módon jutnak energiához, azaz, ha nincs cukor vagy nincs inzulin a vérben a sejtek károsodnak. Cukor inzulin nélkül is bejuthat a sejtekbe, de ilyenkor a felhasználása a sejten belül nagyon rossz, olyan melléktermékek képzõdnek melyek a sejtet mérgezik. Ha nincs (elég) inzulin a vérben azt a betegséget hívjuk cukorbetegségnek.

--      Terhességi cukorbetegségnek azt nevezzük, mikor az inzulin hiányt a terhesség alatt fedezik fel. Ilyenkor az anya termel inzulint, mégis inzulin hiány alakul ki, mert a terhesség alatt sokkal többre és a terhesség elõre haladtával egyre többre van szükség, mint nem terhes állapotban.  Az inzulin igény növekedésének oka a lepényi hormonok miatt van, ezek a hormonok rontják az inzulin hatékonyságát, ezért a normális vércukor szint fenntartására egyre több inzulint kell az anyának termelni. Ha erre nem képes, a cukorszint kezdetben étkezés után lesz magas, majd ha a hiány növekszik már az éhomi vércukor is elkezd emelkedni és a sejtekben méreg (aceton) szaporodik fel.

--      A lepény sejtjei rendkívül intenzív munkát végeznek, sok cukorra és inzulinra van szükségük.

--      A magzat is termel inzulint. Az inzulin igen nagy molekula, nem jut át a lepényen, ezért az anya és a magzat inzulinja nem keveredik. A magzat annyi inzulint termel, amennyire szüksége van ahhoz, hogy a normális vércukor szintet fenn tudja tartani.

--      A cukor csaknem gátlás nélkül jut át a lepényen. Ha az anya cukorbeteg, azaz vérében tartósan sok a cukor, akkor igen sok cukor jut át magzatba. Ekkor a magzatnak sokkal több inzulin kell termelni, hogy a túlkínálattal lépést tartson. Mivel a magzat hasnyálmirigye egészséges, elegendõen sok inzulint is fog termelni, és így képes arra, hogy fenntartsa saját normális vércukorszintjét.

--      A károsodások ezekbõl a tényekbõl vezethetõk le:

a.       Károsodik a lepény, mert az inzulin hiány hatására sejtjei károsodnak, un. lepényelégtelenség lép fel, romlik a magzat oxygén és tápanyag ellátása. A  legsúlyosabb esetben oxygénhiány lép fel és a magzat méhen belül elhalhat.

b.      A cukor (energia) túlkínálat következtében a magzat „hízik”, létre jön a cukorbetegek „nagy magzata” jellegzetes képe. Ez a súlygyarapodás elsõsorban a hasi szerveket érinti (nagy máj, lép) és a zsírfelszaporodás mellett fõleg  víz felszaporodás (orvosi szóval ödéma) lép fel. Az ödéma zavarja a szervek mûködését is. A nagyobb tömegû (súlyú) magzatnak több oxygénre lenne szüksége, de a lepényelégtelenség miatt erre nincs mód.

c.       A magzat hasnyálmirigye „megszokja” a cukortúlkínálatot és jelentõs inzulin túltermelés jön létre. Ha a lepény egyre rosszabb mûködése miatt a cukorbevitel is csökken, akkor a magzatban hirtelen leeshet a vércukor szint, a magzat agya hirtelen nem kap elég cukrot, károsodhat, vagy a magzat méhen belül meg is halhat.

 Mint látjuk az a. – b. – c. pontban leírtak egymással összefüggésben okoznak magzati károsodást. 

d.      A nagy magzat sérülékenyebb, szülés alatt könnyebben éri károsodás, ennek megelõzésére gyakrabban kell császármetszést végezni.

e.       A szülés után a magzatot a vércukor szint gyors csökkenése veszélyezteti: a cukortúlkínálat megszûnése miatt a magzati inzulin túltermelés eltünteti a vérbõl a cukrot, súlyos agyi károsodás jöhet létre. A vizenyõs magzati szervek mûködése hibás. Mivel a véralvadási faktorokat a máj termeli, ennek hibás mûködése esetén véralvadási zavar, legsúlyosabb formájában agyvérzés jöhet létre. A szív hibás mûködése következtében a magzat nehezen tud a megváltozott körülményekhez alkalmazkodni.

f.        A jelentõs tárolt víz kiürülése miatt a szülés utáni súlyveszteség a szokásosnál lényegesen nagyobb lehet, de ennek következtében a vér besûrûsödik és mind a szívre, mind a májra fokozott munkát ró.

 Ezek a legfontosabb és legveszélyesebb dolgok, melyek a cukorbeteg anya magzatát veszélyeztetik. Súlyosságuk a vércukorszinttel függenek össze. Minél korábban ismerik fel és kezdik kezelni az anya betegségét (ismert cukorbeteget már a terhesség elõtt) annál kevésbé lépnek fel ezek a szövõdmények. Az inzulin felfedezése elõtt az anyák egyharmada és a magzatok 80%-a nem élte túl a terhességet, ma, megfelelõ szûrés és hozzáértõ kezelés mellett az egészségesen születés esélye azonos a nem betegek esélyeivel!

Mindezek miatt logikusnak látszik, hogy a terhességi cukorbetegséget idõben fel kell ismerni, szûrni kell.

Tudni kell, hogy a szûrés nem diagnózis! A szûrés célja, hogy kiemelje a gyanús eseteket. Ezen esetekben egy további diagnosztikus vizsgálat állapítja meg, hogy betegség (esetünkben a terhességi cukorbetegség) fennáll-e, vagy nem.  Tehát van szûrõvizsgálat és van diagnosztikus vizsgálat. Ezek egymást követõ lépései a bajmegállapításnak. Azért használunk két lépcsõt, mert a szûrõmódszerek egyszerûbbek és jobban alkalmasak tömeges vizsgálatokra, mint a bonyolultabb, drágább és nem egyszer fájdalmas, vagy kellemetlen diagnosztikus vizsgálatok.

Jó példa erre a nõgyógyászati (méhnyak)rák szûrés. A szûrõmódszer: a hüvelyváladék (citológia) mintavétel egyszerû, gyors és viszonylag fájdalmatlan módszer. De ha pozitív, akkor tovább kell lépni és szövettani diagnózisra kell törekedni, ehhez, mûtéttel kell a külsõ méhszájból szövetet nyerni. Ez fájdalmas, bonyolult mûtét. Nyilvánvaló, hogy ezt a szûrést nem lehet egy lépcsõben elvégezni, nem lehet minden nõnél évente szövettant csinálni!

Amit még tudni kell, hogy míg a diagnosztikus vizsgálat elvileg nem hibázik, addig a szûrõmódszerek hibázhatnak. Egyik hiba az, hogy gyanúsnak jelzik a pácienst, de, mint ezt majd a diagnosztikus teszt kimutatja, nem beteg (álpozitív eset), ez kis baj, mert a diagnosztikus teszt éppen arra való, hogy ezekrõl megállapítsa: nem betegek. Nagyobb baj, hogy vannak álnegatív esetek is, ahol tehát a szûrõmódszer azt állítja, hogy nem gyanús, tehát biztosan nem beteg, de ha itt elvégeznénk a diagnosztikus tesztet, akkor betegnek találnánk. Itt tehát nem ismerjük fel azt, hogy a páciensünk beteg. Jó szûrõmódszer az, ahol az álnegatív esetek száma kicsi, de lehetõleg álpozitív eset se legyen sok. Ilyen a már említett citológia is.

A terhességi cukorbetegség esetén több szûrõmódszer is van. Létezik egy lépcsõs módszer is, amikor a diagnózist egyetlen aktussal lehet felállítani: ez a módszer a cukorterhelés. Elõnye, hogy csak egyszer kell elmenni vizsgálatra és van diagnózisuk, hátránya, hogy kellemetlen, sokan kihányják a cukrot, és akkor nincs diagnózis, ismételni kell (és drága).

Két olyan szûrõmódszer is van, amely feleslegessé teszi azt, hogy mindenkivel cukrot kelljen itatni. Egyik a fõleg Amerikában és Japánban használt 50g-os „loading test”, melynek során bármikor a nap folyamán (nincs a reggelhez kötve), akár étkezés után is (ezért kevésbé kellemetlen) 50g cukrot itatnak a terhessel, és ha egy óra múlva a vércukor 7.8 mmol/l felett van, akkor jön a második lépcsõ, a cukorterhelés.

A másik szûrõmódszer, amit a Szabolcs utcai munkacsoport szülészei propagálnak és nálunk elterjedt, a „zsemlés” (szûrõ) módszer elõnye, hogy a legkellemesebb módszer, mert a terheseknek nem kell éhgyomorra várakozni, valamint olcsó is. Az álnegatív esetek aránya itt 15%, de mivel ezt a módszer bármikor, akár minden terhességi vérvételkor, alkalmazhatjuk, ez az arány 3%-ra csökkenthetõ. A módszer kivitelezése: reggel 7h kor meg kell enni egy un. vizes, zsemlét (ami a szabvány szerint 30 g szénhidrátot tartalmaz) és meg kell inni 2 dl tejet (ami kb. 10g szénhidrátot tartalmaz). Ezután egy órával, azaz 8h-kor meg kell mérni a vércukrot. A vércukor meghatározása minden esetben a szérumból történjék bárhonnan veszik is le (azaz a gyorsteszt nem alkalmas). Gyanús az eset terhességi cukorbetegségre, ha ez az érték 7.0 mmol/l felett van. Ebben az esetben kb. 80%-ban kell számítani terhességi cukorbetegségre, tehát az így „kiszûrtek” egy része nem beteg (álpozitív esetek). A dolog tisztázása céljából (második lépcsõ) cukorterhelést kell végezni.

A cukorterhelés kivitelezése: reggel 7h-kor éjszakai éhezés után > éhgyomorra meg kell inni egy 75g cukrot (glukóz) tartalmazó kb. 2- 3dl vizes oldatot. Ha az itatás után 2 órával a vércukor (fenti módon mért) értéke 7.8 mmol/l felett van, akkor terhességi cukorbetegség áll fenn. Ez a terhességi cukorbetegség kritériuma. Ha az érték ez alatt van, páciensünk nem beteg, nincs teendõ, esetleg a szûrést kell ismételni 4-6 hét múlva (de a 32. hét után már nem). Nem helyes az, hogy pl. 7.6 érték mellett kijelentjük, hogy terhesünk beteg mert közel van a határértékhez!

            Ha a terhelés szerint terhességi cukorbetegséget állapítottak meg speciális, úgynevezett mennyiségi diétát kell elkezdeni. A mennyiségi diéta azt jelenti, hogy terhesnek pontosan meghatározott idõben pontosan meghatározott szénhidrát (cukor) tartalmú ételt kell fogyasztani pontosan az elõírt módon. (150g,  naponta 5x étkezés, 3 óránkét: reggel 7h: 25, 10h:25g, 13h:50g, 16h:20g, 19h:30g) A diétát szakember tanítsa be! A cukorbetegség (minden formájában) a diéta a legfontosabb. Senki sem születik, úgy, hogy tud diétázni azt tanulni kell! És fegyelem is szükséges! Kórházba feküdni nem kell. A diéta hatékonyságát un. postprandiális > (étkezés utáni) vércukor vizsgálattal kell ellenõrizni.

A postprandiális vércukor vizsgálat azt jelenti, hogy a reggel 7h-kor elfogyasztott 25 g szénhidrát tartalmú reggeli  (minden reggel ugyanekkor, ugyanennyi) után egy órával megmérjük a vércukrot. Ha ez 7.0 alatt van, akkor hetente ismételjük és egyéb teendõ nincs. Ha 7.0 felett van (ismételten is) akkor inzulin kezelést kell elkezdeni, olyan szakember vezetésével, (centrum), aki a terhesek inzulin kezelésében járatos. Ilyen az országban csak kevés van. A szülésig az inzulin kezelést fenn kell tartani.

Szülés után az inzulin kezelés elhagyható, diéta marad 6 hétig, majd a diétát is meg kell szüntetni pár napig és el kell végezni a cukorterhelést. Ennek eredménye dönt a továbbiakról. Téves közhiedelem az, ha valakinél inzulint kezdenek, akkor hozzászokik és már nem lehet elhagyni. A valóság az, hogy ha egy nem terhesnél inzulint kellett kezdeni az valóban nem hagyható el. De a terhesség alatti inzulin kezelést a terhesség után az esetek alig néhány százalékában kell folytatni, ezek olyan esetek, ahol a cukorbetegség már a terhesség elõtt fennállt, csak nem tudtak róla. Nagyon ritka esetekben a valódi (1.tipusú) cukorbetegség a terhesség alatt kezdõdik, ez igen súlyos eset, ez esetben is folytatni kell az inzulin kezelést a terhesség után.

    A terhesség alatti un. terhességi cukorbetegség mindazonáltal jelzi azt, hogy az illetõ jelöltje a késõbbi (un. idõskori vagy ahogy ma hívjuk 2. típusú) cukorbetegségnek. Hogy ez mikor következik be, az elõre nem látható, de ha a terhesség alatt tanultakat nem felejtjük el, akkor kitolható a cukorbetegség kezdetének ideje. Így a terhesség alatt tanultak egy életre szóló pozitív tartalmat hordoznak!

Dr. Csákány M. György
osztályvezetõ fõorvos
Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház

2003.12.01