|
A
terhességi cukorbetegség |
|
|
--
A vérben keringő cukor szintjének szabályozása főként a
hasnyálmirigy inzulin nevű hormonjának hatására történik. Inzulin
hatására a cukor bejut a sejtekbe, ott felhasználódik: energiává
alakul. A sejtek ezen a módon jutnak energiához, azaz, ha nincs cukor
vagy nincs inzulin a vérben a sejtek károsodnak. Cukor inzulin nélkül
is bejuthat a sejtekbe, de ilyenkor a felhasználása a sejten belül
nagyon rossz, olyan melléktermékek képződnek melyek a sejtet mérgezik.
Ha nincs (elég) inzulin a vérben azt a betegséget hívjuk cukorbetegségnek. --
Terhességi cukorbetegségnek azt nevezzük, mikor az inzulin hiányt
a terhesség alatt fedezik fel. Ilyenkor az anya termel inzulint, mégis
inzulin hiány alakul ki, mert a terhesség alatt sokkal többre és a
terhesség előre haladtával egyre többre van szükség, mint nem
terhes állapotban. Az inzulin igény növekedésének oka a lepényi hormonok
miatt van, ezek a hormonok rontják az inzulin hatékonyságát, ezért
a normális vércukor szint fenntartására egyre több inzulint kell az
anyának termelni. Ha erre nem képes, a cukorszint kezdetben étkezés
után lesz magas, majd ha a hiány növekszik már az éhomi vércukor
is elkezd emelkedni és a sejtekben méreg (aceton) szaporodik fel. --
A lepény sejtjei rendkívül intenzív munkát végeznek, sok
cukorra és inzulinra van szükségük. --
A magzat is termel inzulint. Az inzulin igen nagy molekula, nem
jut át a lepényen, ezért az anya és a magzat inzulinja nem
keveredik. A magzat annyi inzulint termel, amennyire szüksége van
ahhoz, hogy a normális vércukor szintet fenn tudja tartani. --
A cukor csaknem gátlás nélkül jut át a lepényen. Ha az anya
cukorbeteg, azaz vérében tartósan sok a cukor, akkor igen sok cukor
jut át magzatba. Ekkor a magzatnak sokkal több inzulin kell termelni,
hogy a túlkínálattal lépést tartson. Mivel a magzat hasnyálmirigye
egészséges, elegendően sok inzulint is fog termelni, és így képes
arra, hogy fenntartsa saját normális vércukorszintjét. --
A károsodások ezekből a tényekből vezethetők le: a.
Károsodik a lepény, mert az inzulin hiány hatására sejtjei károsodnak,
un. lepényelégtelenség lép fel, romlik a magzat oxygén és tápanyag
ellátása. A legsúlyosabb
esetben oxygénhiány lép fel és a magzat méhen belül elhalhat. b.
A cukor (energia) túlkínálat következtében a magzat „hízik”,
létre jön a cukorbetegek „nagy magzata” jellegzetes képe. Ez a súlygyarapodás
elsősorban a hasi szerveket érinti (nagy máj, lép) és a zsírfelszaporodás
mellett főleg víz
felszaporodás (orvosi szóval ödéma) lép fel. Az ödéma zavarja a
szervek működését is. A nagyobb tömegű (súlyú) magzatnak több
oxygénre lenne szüksége, de a lepényelégtelenség miatt erre nincs
mód. c.
A magzat hasnyálmirigye „megszokja” a cukortúlkínálatot
és jelentős inzulin túltermelés jön létre. Ha a lepény egyre
rosszabb működése miatt a cukorbevitel is csökken, akkor a magzatban
hirtelen leeshet a vércukor szint, a magzat agya hirtelen nem kap elég
cukrot, károsodhat, vagy a magzat méhen belül meg is halhat. Mint
látjuk az a. – b. – c. pontban leírtak egymással összefüggésben
okoznak magzati károsodást. d.
A nagy magzat sérülékenyebb, szülés alatt könnyebben éri károsodás,
ennek megelőzésére gyakrabban kell császármetszést végezni. e.
A szülés után a magzatot a vércukor szint gyors csökkenése
veszélyezteti: a cukortúlkínálat megszűnése miatt a magzati
inzulin túltermelés eltünteti a vérből a cukrot, súlyos agyi károsodás
jöhet létre. A vizenyős magzati szervek működése hibás. Mivel a véralvadási
faktorokat a máj termeli, ennek hibás működése esetén véralvadási
zavar, legsúlyosabb formájában agyvérzés jöhet létre. A szív hibás
működése következtében a magzat nehezen tud a megváltozott körülményekhez
alkalmazkodni. f.
A jelentős tárolt víz kiürülése miatt a szülés utáni súlyveszteség
a szokásosnál lényegesen nagyobb lehet, de ennek következtében a vér
besűrűsödik és mind a szívre, mind a májra fokozott munkát ró. Ezek a legfontosabb és legveszélyesebb dolgok, melyek a cukorbeteg anya magzatát veszélyeztetik. Súlyosságuk a vércukorszinttel függenek össze. Minél korábban ismerik fel és kezdik kezelni az anya betegségét (ismert cukorbeteget már a terhesség előtt) annál kevésbé lépnek fel ezek a szövődmények. Az inzulin felfedezése előtt az anyák egyharmada és a magzatok 80%-a nem élte túl a terhességet, ma, megfelelő szűrés és hozzáértő kezelés mellett az egészségesen születés esélye azonos a nem betegek esélyeivel! Mindezek
miatt logikusnak látszik, hogy a terhességi cukorbetegséget időben
fel kell ismerni, szűrni kell. Tudni
kell, hogy a szűrés nem diagnózis! A szűrés célja, hogy kiemelje a
gyanús eseteket. Ezen esetekben egy további diagnosztikus vizsgálat
állapítja meg, hogy betegség (esetünkben a terhességi cukorbetegség)
fennáll-e, vagy nem. Tehát
van szűrővizsgálat és van diagnosztikus vizsgálat. Ezek egymást követő
lépései a bajmegállapításnak. Azért használunk két lépcsőt,
mert a szűrőmódszerek egyszerűbbek és jobban alkalmasak tömeges
vizsgálatokra, mint a bonyolultabb, drágább és nem egyszer fájdalmas,
vagy kellemetlen diagnosztikus vizsgálatok. Jó
példa erre a nőgyógyászati (méhnyak)rák szűrés. A szűrőmódszer:
a hüvelyváladék (citológia) mintavétel egyszerű, gyors és
viszonylag fájdalmatlan módszer. De ha pozitív, akkor tovább kell lépni
és szövettani diagnózisra kell törekedni, ehhez, műtéttel kell a külső
méhszájból szövetet nyerni. Ez fájdalmas, bonyolult műtét. Nyilvánvaló,
hogy ezt a szűrést nem lehet egy lépcsőben elvégezni, nem lehet
minden nőnél évente szövettant csinálni! Amit
még tudni kell, hogy míg a diagnosztikus vizsgálat elvileg nem hibázik,
addig a szűrőmódszerek hibázhatnak. Egyik hiba az, hogy gyanúsnak
jelzik a pácienst, de, mint ezt majd a diagnosztikus teszt kimutatja,
nem beteg (álpozitív eset), ez kis baj, mert a diagnosztikus teszt éppen
arra való, hogy ezekről megállapítsa: nem betegek. Nagyobb baj, hogy
vannak álnegatív esetek is, ahol tehát a szűrőmódszer azt állítja,
hogy nem gyanús, tehát biztosan nem beteg, de ha itt elvégeznénk a
diagnosztikus tesztet, akkor betegnek találnánk. Itt tehát nem ismerjük
fel azt, hogy a páciensünk beteg. Jó szűrőmódszer az, ahol az álnegatív
esetek száma kicsi, de lehetőleg álpozitív eset se legyen sok. Ilyen
a már említett citológia is. A
terhességi cukorbetegség esetén több szűrőmódszer is van. Létezik
egy lépcsős módszer is, amikor a diagnózist egyetlen aktussal lehet
felállítani: ez a módszer a cukorterhelés. Előnye, hogy csak
egyszer kell elmenni vizsgálatra és van diagnózisuk, hátránya, hogy
kellemetlen, sokan kihányják a cukrot, és akkor nincs diagnózis, ismételni
kell (és drága). Két
olyan szűrőmódszer is van, amely feleslegessé teszi azt, hogy
mindenkivel cukrot kelljen itatni. Egyik a főleg Amerikában és Japánban
használt 50g-os „loading test”, melynek során bármikor a nap
folyamán (nincs a reggelhez kötve), akár étkezés után is (ezért
kevésbé kellemetlen) 50g cukrot itatnak a terhessel, és ha egy óra múlva
a vércukor 7.8 mmol/l felett van, akkor jön a második lépcső, a
cukorterhelés. A
másik szűrőmódszer, amit a Szabolcs utcai munkacsoport szülészei
propagálnak és nálunk elterjedt, a „zsemlés” (szűrő) módszer
előnye, hogy a legkellemesebb módszer, mert a terheseknek nem kell éhgyomorra
várakozni, valamint olcsó is. Az álnegatív esetek aránya itt 15%,
de mivel ezt a módszer bármikor, akár minden terhességi vérvételkor,
alkalmazhatjuk, ez az arány 3%-ra csökkenthető. A módszer kivitelezése:
reggel 7h kor meg kell enni egy un. vizes, zsemlét (ami a szabvány
szerint 30 g szénhidrátot tartalmaz) és meg kell inni 2 dl tejet (ami
kb. 10g szénhidrátot tartalmaz). Ezután egy órával, azaz 8h-kor meg
kell mérni a vércukrot. A vércukor meghatározása minden esetben a
szérumból történjék bárhonnan veszik is le (azaz a gyorsteszt nem
alkalmas). Gyanús az eset terhességi cukorbetegségre, ha ez az érték
7.0 mmol/l felett van. Ebben az esetben kb. 80%-ban kell számítani
terhességi cukorbetegségre, tehát az így „kiszűrtek” egy része
nem beteg (álpozitív esetek). A dolog tisztázása céljából (második
lépcső) cukorterhelést kell végezni. A
cukorterhelés kivitelezése: reggel 7h-kor éjszakai éhezés után
> éhgyomorra meg kell inni egy 75g cukrot (glukóz) tartalmazó kb.
2- 3dl vizes oldatot. Ha az itatás után 2 órával a vércukor (fenti
módon mért) értéke 7.8 mmol/l felett van, akkor terhességi
cukorbetegség áll fenn. Ez a terhességi cukorbetegség kritériuma.
Ha az érték ez alatt van, páciensünk nem beteg, nincs teendő,
esetleg a szűrést kell ismételni 4-6 hét múlva (de a 32. hét után
már nem). Nem helyes az, hogy pl. 7.6 érték mellett kijelentjük,
hogy terhesünk beteg mert közel van a határértékhez!
Ha a terhelés szerint terhességi cukorbetegséget állapítottak
meg speciális, úgynevezett mennyiségi diétát kell elkezdeni. A
mennyiségi diéta azt jelenti, hogy terhesnek pontosan meghatározott
időben pontosan meghatározott szénhidrát (cukor) tartalmú ételt
kell fogyasztani pontosan az előírt módon. (150g, naponta 5x étkezés, 3 óránkét: reggel 7h: 25, 10h:25g,
13h:50g, 16h:20g, 19h:30g) A diétát szakember tanítsa be! A
cukorbetegség (minden formájában) a diéta a legfontosabb. Senki sem
születik, úgy, hogy tud diétázni azt tanulni kell! És fegyelem is
szükséges! Kórházba feküdni nem kell. A diéta hatékonyságát un.
postprandiális > (étkezés utáni) vércukor vizsgálattal kell
ellenőrizni. A
postprandiális vércukor vizsgálat azt jelenti, hogy a reggel 7h-kor
elfogyasztott 25 g szénhidrát tartalmú reggeli
(minden reggel ugyanekkor, ugyanennyi) után egy órával megmérjük
a vércukrot. Ha ez 7.0 alatt van, akkor hetente ismételjük és egyéb
teendő nincs. Ha 7.0 felett van (ismételten is) akkor inzulin kezelést
kell elkezdeni, olyan szakember vezetésével, (centrum), aki a terhesek
inzulin kezelésében járatos. Ilyen az országban csak kevés van. A
szülésig az inzulin kezelést fenn kell tartani. Szülés
után az inzulin kezelés elhagyható, diéta marad 6 hétig, majd a diétát
is meg kell szüntetni pár napig és el kell végezni a cukorterhelést.
Ennek eredménye dönt a továbbiakról. Téves közhiedelem az, ha
valakinél inzulint kezdenek, akkor hozzászokik és már nem lehet
elhagyni. A valóság az, hogy ha egy nem terhesnél inzulint kellett
kezdeni az valóban nem hagyható el. De a terhesség alatti inzulin
kezelést a terhesség után az esetek alig néhány százalékában
kell folytatni, ezek olyan esetek, ahol a cukorbetegség már a terhesség
előtt fennállt, csak nem tudtak róla. Nagyon ritka esetekben a valódi
(1.tipusú) cukorbetegség a terhesség alatt kezdődik, ez igen súlyos
eset, ez esetben is folytatni kell az inzulin kezelést a terhesség után.
A terhesség alatti un. terhességi cukorbetegség mindazonáltal
jelzi azt, hogy az illető jelöltje a későbbi (un. időskori vagy
ahogy ma hívjuk 2. típusú) cukorbetegségnek. Hogy ez mikor következik
be, az előre nem látható, de ha a terhesség alatt tanultakat nem
felejtjük el, akkor kitolható a cukorbetegség kezdetének ideje. Így
a terhesség alatt tanultak egy életre szóló pozitív tartalmat
hordoznak!
2003.12.01 |
|