Hogyan képzelem a szervezett és legális otthonszülést?

Hogyan képzelem a szervezett és legális otthonszülést?
Dr. Csákány M. György

Az elsõ kérdés a jogi helyzet tisztázása.
Egyrészrõl igaz az, hogy a magyar anyának joga van otthon szülni, hiszen az alkotmány biztosítja a saját teste feletti önrendelkezési jogot, ez alkotmányos alapjog, és semmilyen törvény nem korlátozza. Igaz ez? Nem egészen.
Ugyanis van egy másik alkotmányos alapjog is, ez a magzaté. A jog neve egészségesen születni. A kettõ az esetek jelentõs részében ütközik egymással. Ennek az ütközésnek alappéldája a terhesség megszakítás. A törvény a dilemmát úgy „oldotta meg”, hogy kodifikálta azt a tényt (?), hogy a magzat 24 hétig nem tekinthetõ embernek, azaz alkotmányos jogai nem teljesek, és bizonyos helyzetekben („vészhelyzet”) az anyai önrendelkezési jog elsõbbséget élvez. (a kérdés természetesen nem ilyen egyszerû, itt a példa kedvéért egyszerûsítettem le).
A 24 hét után a törvényalkotó „lépést vált” és a magzat egészségesen születési jogát megerõsíti, az anyai önrendelkezés elé helyezi (általában), de például az anya egészséges élethez való joga jó néhány esetben még mindig elõbbre való, ezért súlyos, az anya életét, egészségét veszélyeztetõ helyzetben a terhesség befejezését a magzat életkilátásaira tekintet nélkül javasoljuk és az anya beleegyezése esetén elvégezzük.

Hogy jön ez ide? Úgy, hogy a szakma megkerülhetetlen álláspontja szerint az otthonszülés a legjobb szabályozás mellett is kevésbé biztonságos, mint a kórházi, a maximum, amit megállapíthatunk, hogy a különbség jól megválogatott esetekben kicsiny. Azaz az otthonszülés veszélyezteti az említett magzati alapjogot. Fel lehet-e oldani ezt a dilemmát? Ez az elsõ probléma. A megoldás kulcsa: minimalizálni a magzati veszélyeztetettséget. Ki kell jelölni azokat az eseteket, amelyekben a szakma mai állása szerint a szülés kockázata minimális. Erre egy szakmai gréniumot kell kijelölni, akik figyelembe veszik a nemzetközi tapasztalatokat és a hazai helyzetet is.
Nem akarok részletekbe menni, de ennek a bizottságnak a tevékenysége nagyon fontos, mert a túlzások is ártalmasak. Pl. Angliában az elõször szülõknek nem javasolják az otthonszülést, nem javasolják 20 év alatt és 35 év felett sem. Ezzel már a szülõ nõk mintegy 75%-nak nem javasolják….. De túl lazára sem lehet venni a megengedések körét.
            További szülész-szakmai biztonsági kérdés az, hogy mikor kell a szülõ nõt kórházba vinni, illetve irányítani. A válasz csak látszólag egyszerû: amikor a szülés otthon már nem fejezhetõ be biztonságosan. Ahogy az elõzõ kérdésre, úgy ebben sem lehet egyértelmû, minden esetre kiterjedõ direktívákat kidolgozni, hagyatkozni kell a szülést vezetõ (észlelõ? A szülésnél jelenlévõ? (orvos, késõbb talán bába) szakmai tapasztalatára, felelõségére.
            Itt jön a következõ kérdés. Ki vezesse (egyezzünk meg ebben a terminus technikusban) az otthoni szüléseket? Annak a szakmai bizottságnak, amely ezzel foglakozni fog meg kell mondani, hogy ki tekinthetõ alkalmasnak erre a feladatra. Jelenleg kórházban, klinikán önálló döntési jogköre az ügyeletvezetõ beosztásban dolgozó szakorvosoknak van. Ezek tapasztalt szakemberek. Nyilván õk kaphatnak engedélyt. Ezt lehet úgy is fogalmazni, hogy 10 éves kórházi, klinikai gyakorlattal rendelkezõ szakorvos. Szülésznõ - egyelõre - önállóan nem jön szóba, ha a képzés átalakul, akkor erre is lehet gondolni. Ma semmiképpen sem. Arra van lehetõség, hogy az otthonszülést egy kodifikált orvos felügyelete mellett bába észlelje, de a felelõsség az orvosé!

            A jelenlegi szabályozás mellett az otthon szülés vezetése orvosi magángyakorlatnak minõsül, ezért azok a szabályok vonatkoznak rá, mint az egyéb orvosi magántevékenységre. Mi szükséges ehhez? 
1.      A már említett szakmai tapasztalat.

2.      Erkölcsi bizonyítvány.

3.      ÁNTSZ engedély, mely magában foglalja a tevékenység tárgyi minimum feltételeit. A hatályos törvényeink szerint minden orvosi tevékenység minimum feltételek meglétéhez kötött. Magánrendelésen a rendelõ felszerelését, esetünkben: a lakás leírását. Nyilvánvaló, hogy földes helyiségben, vagy ahol nincs folyóvíz nem adható engedély. Ellenõrzése kétféle módon képzelhetõ el. Vagy az ÁNTSZ kialakít egy minimumfeltétel rendszert és azt minden esetben ellenõrzi. Ez nyilván nagyon nehézkes lenne, de erre nincs is szükség. A minimumfeltételek megvalósulását a szülést vezetõ orvosnak kell ellenõrizni, még a szülés elõtt a felkészülési szakban. Hiánya esetén vissza kell utasítania tevékenységét, szövõdmény esetén ugyanis felelõsségre vonható.

Hasonló minimum feltételeknek kell megfelelni az „orvosi táska” tartalmának is. Az ÁNTSZ-nek a szakmai grémiummal együttmûködve meg kell határozza azt, hogy mit kell a „tett színhelyére” az orvosnak magával vinni. A feltételek között szerepel még a dokumentációs kötelezettség is, ami a szülés menetére, a szövõdmények fellépésének idejére, észlelési módjára, a tevékenység leírására vonatkozik, éppúgy, mint minden orvosi tevékenység esetén. Ez elég sok papírmunka.
Rögzíteni kell az esetleges kórházba szállítás feltétel rendszerét is: ki jogosult és milyen eszközzel, esetlegesen milyen finanszírozási körülmények között a szülõ nõt a „háttérkórházba” szállítani. Ezzel egyidejûleg meg kell határozni a finanszírozás (OEP, GYOGYINFOK) körülményeit is.

4.      Szükséges lehet még szerzõdést kötni a „veszélyes hulladék” elszállítására, ez minden egészségügyi munkahelyre nézve kötelezõ.

5.      Kötelezõ továbbá az orvosnak felelõsségbiztosítást kötni.

6.      Mindezen feltételek biztosítása után az orvos a helyi ÁNTSZ-tõl helyi, vagy ha nagyobb területen, esetleg az egész ország területén kíván mûködni az országos szervezeti egység vezetõjétõl szabályos mûködési engedélyt kaphat. Az otthonszülés, épp úgy, mint bármely magánrendelés, ÁNTSZ engedély alapján mûködõ üzleti tevékenység, adóköteles, APEH engedéllyel is rendelkezik.

7.      Szükség van néhány egyéb speciális intézkedés szabályozására is. Elsõként tisztázni kell, hogy ki látja el az újszülöttet, ennek részleteit a gyermekgyógyászok szakmai grémiuma hivatott megszabni. Jelenleg a kórházban született újszülötteket gyermekorvos megvizsgálja és vannak olyan kötelezõ szûrõvizsgálatok, pld. a PKU szûrés, melyeket dokumentálni kell. Mai felfogásunk szerint ezek elmulasztása az újszülött veszélyeztetését jelenti. Valószínûnek látszik, hogy a gyermekgyógyászati ellátás is magángyakorlatot folytató gyermekorvoshoz köthetõ.

8.      Szükségesnek látszik néhány jogszabály módosítására is. Ezek közül csak az Anti-D-vel kapcsolatos szabályt említem. Lehetõvé kell tenni azt, hogy a biztosított anya receptre megkaphassa (ingyen?), természetesen elõtte el kell végeztetni az újszülött Rh-meghatározását. Ennek módját (laboratórium) is a szabályozni kell.

9.      Az egyik leginkább neuralgikus pont az ún. háttérkórház kérdéskomplexus. Háttérkórházat kijelölni nem kell, mert a háttérkórház mindig a legközelibb kórház szülészeti osztálya. A gond nem ez, hanem az, hogy mi a bekerülõ szülõ nõ és a szülést vezetõ orvos helyzete. A Szakmai Kollégium ebben a kérdésben világos álláspontra helyezkedik: mivel a  felelõsség az illetõ intézmény felelõs vezetõjének kezében van, az õ döntése az irányadó. Ez el is fogadható, de, ha egy eset jogi síkra terelõdik, és a szövõdményes esetekben ez elég gyakran várható, akkor megkezdõdik az egymásra mutogatás: „Én idõben vittem be, ha azt csinálják, amit mondtam akkor nem lett volna baj” míg a másik: „amikor már bejött, a baj kész volt, ezen nem lehetett segíteni”. Benyomásom szerint ennek megoldása nem jogi jellegû. Kezdetben, amíg a bizalom ki nem alakul, jó lenne, ha az otthonszülést vezetõ kolléga értesítené a „háttérkórház” ügyeletesét, hogy otthonszülést vezet, így nem éri váratlanul a benti csapatot egy esetleges beszállítás, és a kollégák egymás közti kommunikációja és javul. Így az eset hasonlóvá válik ahhoz, ahogy a „fõnök” rajta tartja a szemét a szülõszobán vajúdókon, és az esetleges szövõdmény nem villámcsapásként hat. Természetesen alapkövetelmény, hogy a szövõdmény észlelésekor, amikor a „beszállítás döntés” megtörtént értesíteni kell a „háttérkórházat”, hogy „miért megyünk”. Késõbb, ha a kollégák jobban megismerik egymást és elmúlik az „újdonság varázsa”, az esetek is mindennapossá fognak válni.

10.  Mindezen elõírásokat írásba kell foglalni, egy egységes szöveget kidolgozni ezt az „anyagot” a terhesség alatt az otthonszülésre vállalkozó szülõ nõkkel meg kell ismertetni, és természetes nyilatkozniuk kell arról, hogy megértették, kérdéseikre választ kaptak, az abban foglaltakat magukra kötelezõnek elfogadják (inform consent). Természetesen lesz, aki majd eltér ettõl, de a felelõsége is ennek arányában változik, mind a szülõ nõ, mind pedig az orvos vonatkozásában. Célszerûnek látszik, hogy a terhesgondozást is az az orvos végezze, aki a szülést vezetni fogja, hiszen õ a felelõs azért is, hogy a szülõ nõ megfeleljen a „szövõdmények minimalizálása” célkitûzéseinek.              

Hitem szerint ez az igen sokrétû és egyáltalán nem könnyen, de a gyakorlatban igenis betartható rendszer minimalizálja a magzati veszélyt, megteremti az otthonszülés szakmai-jogi hátterét, és talán meghozza a többség békéjét. Biztosan lesznek, aki szerint ezek a követelmények túl szigorúak, sõt olyan is lesz, aki azt állítja majd, hogy ennek a rendszernek a célja az otthonszülés betiltása jogi-szakmai eszközökkel, de lesznek olyanok is, akik szerint ez a rendszer túl liberális. Remélem kevesen. És végül ne felejtsék el. Ez az én magánvéleményem.

Dr. Csákány M. György
szülész-nõgyógyász szakorvos,
egyetemi docens
(HIETE)

2002.03.16