Hogyan képzelem a szervezett és legális otthonszülést?
Dr. Csákány M. György

Az első kérdés a jogi helyzet tisztázása.
Egyrészről igaz az, hogy a magyar anyának joga van otthon szülni, hiszen az alkotmány biztosítja a saját teste feletti önrendelkezési jogot, ez alkotmányos alapjog, és semmilyen törvény nem korlátozza. Igaz ez? Nem egészen.
Ugyanis van egy másik alkotmányos alapjog is, ez a magzaté. A jog neve egészségesen születni. A kettő az esetek jelentős részében ütközik egymással. Ennek az ütközésnek alappéldája a terhesség megszakítás. A törvény a dilemmát úgy „oldotta meg”, hogy kodifikálta azt a tényt (?), hogy a magzat 24 hétig nem tekinthető embernek, azaz alkotmányos jogai nem teljesek, és bizonyos helyzetekben („vészhelyzet”) az anyai önrendelkezési jog elsőbbséget élvez. (a kérdés természetesen nem ilyen egyszerű, itt a példa kedvéért egyszerűsítettem le).
A 24 hét után a törvényalkotó „lépést vált” és a magzat egészségesen születési jogát megerősíti, az anyai önrendelkezés elé helyezi (általában), de például az anya egészséges élethez való joga jó néhány esetben még mindig előbbre való, ezért súlyos, az anya életét, egészségét veszélyeztető helyzetben a terhesség befejezését a magzat életkilátásaira tekintet nélkül javasoljuk és az anya beleegyezése esetén elvégezzük.

Hogy jön ez ide? Úgy, hogy a szakma megkerülhetetlen álláspontja szerint az otthonszülés a legjobb szabályozás mellett is kevésbé biztonságos, mint a kórházi, a maximum, amit megállapíthatunk, hogy a különbség jól megválogatott esetekben kicsiny. Azaz az otthonszülés veszélyezteti az említett magzati alapjogot. Fel lehet-e oldani ezt a dilemmát? Ez az első probléma. A megoldás kulcsa: minimalizálni a magzati veszélyeztetettséget. Ki kell jelölni azokat az eseteket, amelyekben a szakma mai állása szerint a szülés kockázata minimális. Erre egy szakmai gréniumot kell kijelölni, akik figyelembe veszik a nemzetközi tapasztalatokat és a hazai helyzetet is.
Nem akarok részletekbe menni, de ennek a bizottságnak a tevékenysége nagyon fontos, mert a túlzások is ártalmasak. Pl. Angliában az először szülőknek nem javasolják az otthonszülést, nem javasolják 20 év alatt és 35 év felett sem. Ezzel már a szülő nők mintegy 75%-nak nem javasolják….. De túl lazára sem lehet venni a megengedések körét.
            További szülész-szakmai biztonsági kérdés az, hogy mikor kell a szülő nőt kórházba vinni, illetve irányítani. A válasz csak látszólag egyszerű: amikor a szülés otthon már nem fejezhető be biztonságosan. Ahogy az előző kérdésre, úgy ebben sem lehet egyértelmű, minden esetre kiterjedő direktívákat kidolgozni, hagyatkozni kell a szülést vezető (észlelő? A szülésnél jelenlévő? (orvos, később talán bába) szakmai tapasztalatára, felelőségére.
            Itt jön a következő kérdés. Ki vezesse (egyezzünk meg ebben a terminus technikusban) az otthoni szüléseket? Annak a szakmai bizottságnak, amely ezzel foglakozni fog meg kell mondani, hogy ki tekinthető alkalmasnak erre a feladatra. Jelenleg kórházban, klinikán önálló döntési jogköre az ügyeletvezető beosztásban dolgozó szakorvosoknak van. Ezek tapasztalt szakemberek. Nyilván ők kaphatnak engedélyt. Ezt lehet úgy is fogalmazni, hogy 10 éves kórházi, klinikai gyakorlattal rendelkező szakorvos. Szülésznő - egyelőre - önállóan nem jön szóba, ha a képzés átalakul, akkor erre is lehet gondolni. Ma semmiképpen sem. Arra van lehetőség, hogy az otthonszülést egy kodifikált orvos felügyelete mellett bába észlelje, de a felelősség az orvosé!

            A jelenlegi szabályozás mellett az otthon szülés vezetése orvosi magángyakorlatnak minősül, ezért azok a szabályok vonatkoznak rá, mint az egyéb orvosi magántevékenységre. Mi szükséges ehhez? 
1.      A már említett szakmai tapasztalat.

2.      Erkölcsi bizonyítvány.

3.      ÁNTSZ engedély, mely magában foglalja a tevékenység tárgyi minimum feltételeit. A hatályos törvényeink szerint minden orvosi tevékenység minimum feltételek meglétéhez kötött. Magánrendelésen a rendelő felszerelését, esetünkben: a lakás leírását. Nyilvánvaló, hogy földes helyiségben, vagy ahol nincs folyóvíz nem adható engedély. Ellenőrzése kétféle módon képzelhető el. Vagy az ÁNTSZ kialakít egy minimumfeltétel rendszert és azt minden esetben ellenőrzi. Ez nyilván nagyon nehézkes lenne, de erre nincs is szükség. A minimumfeltételek megvalósulását a szülést vezető orvosnak kell ellenőrizni, még a szülés előtt a felkészülési szakban. Hiánya esetén vissza kell utasítania tevékenységét, szövődmény esetén ugyanis felelősségre vonható.

Hasonló minimum feltételeknek kell megfelelni az „orvosi táska” tartalmának is. Az ÁNTSZ-nek a szakmai grémiummal együttműködve meg kell határozza azt, hogy mit kell a „tett színhelyére” az orvosnak magával vinni. A feltételek között szerepel még a dokumentációs kötelezettség is, ami a szülés menetére, a szövődmények fellépésének idejére, észlelési módjára, a tevékenység leírására vonatkozik, éppúgy, mint minden orvosi tevékenység esetén. Ez elég sok papírmunka.
Rögzíteni kell az esetleges kórházba szállítás feltétel rendszerét is: ki jogosult és milyen eszközzel, esetlegesen milyen finanszírozási körülmények között a szülő nőt a „háttérkórházba” szállítani. Ezzel egyidejűleg meg kell határozni a finanszírozás (OEP, GYOGYINFOK) körülményeit is.

4.      Szükséges lehet még szerződést kötni a „veszélyes hulladék” elszállítására, ez minden egészségügyi munkahelyre nézve kötelező.

5.      Kötelező továbbá az orvosnak felelősségbiztosítást kötni.

6.      Mindezen feltételek biztosítása után az orvos a helyi ÁNTSZ-től helyi, vagy ha nagyobb területen, esetleg az egész ország területén kíván működni az országos szervezeti egység vezetőjétől szabályos működési engedélyt kaphat. Az otthonszülés, épp úgy, mint bármely magánrendelés, ÁNTSZ engedély alapján működő üzleti tevékenység, adóköteles, APEH engedéllyel is rendelkezik.

7.      Szükség van néhány egyéb speciális intézkedés szabályozására is. Elsőként tisztázni kell, hogy ki látja el az újszülöttet, ennek részleteit a gyermekgyógyászok szakmai grémiuma hivatott megszabni. Jelenleg a kórházban született újszülötteket gyermekorvos megvizsgálja és vannak olyan kötelező szűrővizsgálatok, pld. a PKU szűrés, melyeket dokumentálni kell. Mai felfogásunk szerint ezek elmulasztása az újszülött veszélyeztetését jelenti. Valószínűnek látszik, hogy a gyermekgyógyászati ellátás is magángyakorlatot folytató gyermekorvoshoz köthető.

8.      Szükségesnek látszik néhány jogszabály módosítására is. Ezek közül csak az Anti-D-vel kapcsolatos szabályt említem. Lehetővé kell tenni azt, hogy a biztosított anya receptre megkaphassa (ingyen?), természetesen előtte el kell végeztetni az újszülött Rh-meghatározását. Ennek módját (laboratórium) is a szabályozni kell.

9.      Az egyik leginkább neuralgikus pont az ún. háttérkórház kérdéskomplexus. Háttérkórházat kijelölni nem kell, mert a háttérkórház mindig a legközelibb kórház szülészeti osztálya. A gond nem ez, hanem az, hogy mi a bekerülő szülő nő és a szülést vezető orvos helyzete. A Szakmai Kollégium ebben a kérdésben világos álláspontra helyezkedik: mivel a  felelősség az illető intézmény felelős vezetőjének kezében van, az ő döntése az irányadó. Ez el is fogadható, de, ha egy eset jogi síkra terelődik, és a szövődményes esetekben ez elég gyakran várható, akkor megkezdődik az egymásra mutogatás: „Én időben vittem be, ha azt csinálják, amit mondtam akkor nem lett volna baj” míg a másik: „amikor már bejött, a baj kész volt, ezen nem lehetett segíteni”. Benyomásom szerint ennek megoldása nem jogi jellegű. Kezdetben, amíg a bizalom ki nem alakul, jó lenne, ha az otthonszülést vezető kolléga értesítené a „háttérkórház” ügyeletesét, hogy otthonszülést vezet, így nem éri váratlanul a benti csapatot egy esetleges beszállítás, és a kollégák egymás közti kommunikációja és javul. Így az eset hasonlóvá válik ahhoz, ahogy a „főnök” rajta tartja a szemét a szülőszobán vajúdókon, és az esetleges szövődmény nem villámcsapásként hat. Természetesen alapkövetelmény, hogy a szövődmény észlelésekor, amikor a „beszállítás döntés” megtörtént értesíteni kell a „háttérkórházat”, hogy „miért megyünk”. Később, ha a kollégák jobban megismerik egymást és elmúlik az „újdonság varázsa”, az esetek is mindennapossá fognak válni.

10.  Mindezen előírásokat írásba kell foglalni, egy egységes szöveget kidolgozni ezt az „anyagot” a terhesség alatt az otthonszülésre vállalkozó szülő nőkkel meg kell ismertetni, és természetes nyilatkozniuk kell arról, hogy megértették, kérdéseikre választ kaptak, az abban foglaltakat magukra kötelezőnek elfogadják (inform consent). Természetesen lesz, aki majd eltér ettől, de a felelősége is ennek arányában változik, mind a szülő nő, mind pedig az orvos vonatkozásában. Célszerűnek látszik, hogy a terhesgondozást is az az orvos végezze, aki a szülést vezetni fogja, hiszen ő a felelős azért is, hogy a szülő nő megfeleljen a „szövődmények minimalizálása” célkitűzéseinek.              

Hitem szerint ez az igen sokrétű és egyáltalán nem könnyen, de a gyakorlatban igenis betartható rendszer minimalizálja a magzati veszélyt, megteremti az otthonszülés szakmai-jogi hátterét, és talán meghozza a többség békéjét. Biztosan lesznek, aki szerint ezek a követelmények túl szigorúak, sőt olyan is lesz, aki azt állítja majd, hogy ennek a rendszernek a célja az otthonszülés betiltása jogi-szakmai eszközökkel, de lesznek olyanok is, akik szerint ez a rendszer túl liberális. Remélem kevesen. És végül ne felejtsék el. Ez az én magánvéleményem.

Dr. Csákány M. György
szülész-nőgyógyász szakorvos,
egyetemi docens
(HIETE)

2002.03.16