A cikk sorra veszi azokat a "neurotikus" beavatkozásokat, amelyeket sokszor rutinszerûen végeznek a szülés során és amelyek gyakran ellenérzést váltanak ki a szülõ nõbõl.

Egyike az ördögi dolgoknak. Valóban kellemetlen, de messze nem kibírhatatlan. Egyesek szerint megalázó. Csak szülésnél? Más gyógyító és diagnosztikus beavatkozás során? (pl. irrigoszkopia (béltükrözés), bármely hasmûtét?)
Célja: a vastagbél utolsó harmadának kiürítése a szülés elõtt. Ha a szülõnõnek volt széklete a szülés megindulás elõtt, vagy a tágulási szakban (ritka), akkor az alábbiak esélye kisebb, kicsi.
Miért baj, ha elmarad?
1. Szülés során a telt belek tartalmát (széklet) a magzat feje maga elõtt tolja, így a székelési inger valóban az ami, az újszülött széklet és vizelettel együtt (benne) születhet meg. Csökkenthetõ, ha a szülésznõ minden fájás (nyomás) után letörli a kinyomott székletrögöket.
2. Gátmetszés esetén vagy ha bármely (tehát akár kisfokú) gátsérülés is van a széklet fertõzheti
3. Ha császármetszésre kerül sor, a lábadozás gyakran nehezebb, mert a telt belek rontják a mûtét után mindig lanyhuló bélmozgások helyreállását. Legsúlyosabb esetben ileus (köznapi rossz nevén bélcsavarodás, mely akár halálos szövõdmény is lehet) kialakulásában is szerepet játszik. Ez megelõzhetõ, ha a mûtét elõtt mégis adnak beöntést, de erre nincs mindig lehetõség.
4. Császármetszésnél, ha nem volt lehetõség a belek kiürítésére, a székletürítés igen gyakran a mûtét alatt a mûtõasztalon következik be, ami sebfertõzést segítheti elõ (sõt okozza).

Érdekes, hogy ez is "neurotikus beavatkozás", mert ma már a "frizuraigazítás" a nõi lapokban nyíltan is tárgyalt téma (vagy talán ez a baj).
Két formája van.
1. A szeméremszõrzetet a hüvelybemenet körül borotválják le. Ennek két hagyományos oka van. Egyrészt az, hogy a szõrzet hagyományosan a legszennyezettebb része a szeméremtestnek (és máshol is) és a tisztítása, fertõtlenítése lényegében lehetetlen. Bakteriológusok igazolhatják. A másik az, hogy az episiotomia végzését és elvarrását zavarja. Ma gyakran azt látjuk, hogy a szülõnõk készülnek erre, és úgy jönnek szülni, hogy a "frizura igazítást" már maguk elvégezték. Szerintem ez a legjobb kompromisszum.
2. Hasi szõrzet leborotválása császármetszés elõtt. Ennek oka ugyanaz, mint a nagyajkak körüli borotválásé, a sterilitás (asepsis) igénye. Mivel a hasi seb, még kevésbé lévén természetes, mint a gátseb, rosszabbul gyógyul, ez komoly probléma, ha a szõr ott marad, a sebgennyedés csaknem biztos.

1. Spontán burokrepedés.
A magzatburok gyakran megreped a szülés megindulás elõtt is, ezt idõ elõtti burokrepedésnek nevezik. Gyakran fordul elõ melegfront elõtt, többedszer szülõnél. Az egyik leggyakoribb oka a koraszülésnek, ugyanis a burok megrepedése után a szülés általában megindul, ha a burokrepedés a 37. hét elõtt indul meg, koraszüléshez vezet. Igen gyakran fertõzés következménye.
Megrepedhet a burok a szülés közben is, ha ez a tágulási szakban következik be, korai burokrepedésnek nevezzük. A tapasztalatok szerint korai burokrepedés után a szülés menete, a méhszáj tágulás felgyorsul, a szülés gyorsabban zajlik le.
Néha a burokrepedés csak közvetlenül a magzat megszületése elõtt, a kitolási szakban következik be, ezt késõi burokrepedésnek nevezik.
Az is elõfordulhat, hogy a burok nem reped meg és az újszülött "burokban születik". Ezt általában szerencsés jelnek tartják, pedig veszélyes, mert, ha az így született magzatról nem fejtjük le gyorsan a burkot, az újszülött megfulladhat.

2. Mûvi burokrepesztés. 
Ha az álló burkot a szülész (bába) repeszti meg. Oka lehet:
Kriminális abortus.
Régen az angyalcsináló bábák így okoztak magzatelhajtást, mert koraterhességben burokrepesztés után vetélés, koraszülés jött létre. Mivel az igen korai terhesség esetén a vetélés néha csak napok után indult meg, és burok a továbbiakban a fertõzéstõl nem védett meg, a vetélés szepszishez (vérmérgezés) vezetett, gyakran fatális véggel. (Kosztolányi: Édes Anna)

Szülésindítás:
Elõfordul, hogy valamilyen anyai vagy magzati betegség miatt a szülést meg kell indítani. Ennek jó eszköze a burokrepesztés, mert utána a szülés általában megindul. Minél közelebb vagyunk a terminushoz, vagy túlhordás esetén (terminus túllépése) a szülés általában 1-2 órán belül megindul. Általában ez nem elég ahhoz, hogy jó tempóban haladjon, ezért gyógyszerrel, általában oxytocin adásával lehet a jó fájástevékenységet kialakítani.

Programozott szülés.
Terminusban (a szülés várható ideje) sokan kérik, hogy a szülést indítsuk meg. Érett méhszájhelyzet esetén a szülést ilyenkor burokrepesztéssel meg lehet indítani, és mint ezt Lampé 3000 kivizsgált, egészséges terhesen megvizsgálta, a szövõdmények ritkák.

A mûvi burokrepesztés leggyakoribb formája, hogy a burkot a szülész a tágulási szakban végzi el. Ennek hatására a szülés, éppúgy mint korai burokrepedés esetén, általában felgyorsul, hamarabb zajlik le. Itt is van lehetõség oxytocin infuzóval a szülés további siettetésére. Orvosi indikációja akkor van, ha a szülés nem halad a kívánatos tempóban (fájásgyengeség), ami avval a veszéllyel jár, hogy a szülés elhúzódása a magzat oxygénellátásának zavarához vezet. A fájásgyengeség másik veszélye, hogy méh "kimerül", a szülés nem halad, ha a magzat mégis megszületik a szülés után a lepény leválás zavara (vérzés) jelentkezik, esetleg a lepény eltávozása (eltávolítása) után erõs (atóniás) vérzés lép fel. (Ráchel története: Benjámin születése, Mózes I. Könyve) Mindez megelõzhetõ a szülés "siettetésével".

A mûvi burokrepesztés tehát orvosilag indokolt:
         1. Kóros terhesség befejezése-szülésindukció esetén.
         2. A szülés elhúzódása - fájásgyengeség, esetén
         3. Ha a burok a kitolási szakig nem repedt meg, a "burokban születés" megakadályozása céljából.

Elõbb egy szubjektív, tudományosan nem igazolt gondolatsor. Amikor kezdtem a szakmát (1972), akkor az episiotomia szinte 100%-ban kötelezõ volt. Az idõsebbek elmondták, hogy azért kell episiotomiát csinálni mindenkinél, mert
1. az episiotomia csökkenti a magzati fejre ható nyomást a fej kigördülése elõtt és csökkenti az agyvérzés valószínûségét.
2. csökkenti a késõbbi hüvely-méh elõesés gyakoriságot.

Mai tapasztalatommal (+30év) az 1-hez annyit tennék hozzá, hogy a kis, éretlen koraszülöttek esetében ez mai véleményünk szerint is így van. De a 2. pont azt hiszem igaz. Akkoriban (70-es évek) nagyon sok volt a tátongó hüvely, a hüvelyfal elõesés (hólyag és végbél sérv) és a következményes vizelet visszatartási zavar (incontinentia) már a 40-50 évesek között is. Ez ma sokkal ritkább, igazolható ez az ilyen mûtétek számának jelentõs csökkenésével is. Az utóbbi 10 évben többek között „társadalmi nyomásra" is csökkent az episiotomiák száma. Én magam is csak 60% körül végzek, de már látom, hogy azok a fiatal nõk, (40 körül) akik gátmetszés nélkül szültek, és ezért akkor rendkívül hálásak voltak, hiszen a szülés utáni idõszakot nagyon megkönnyíti a gátseb hiánya, nos ezek között egyre gyakrabban látom a tátongó hüvelyt, a közelgõ hólyagsérvet…. (Ezért is van az, hogy egyre gyakrabban kérik a császármetszést, ami azért nagy túlzás)
Nem biztos, hogy a régiek tapasztalatát el kell felejteni.

A WHO a 80-as évek végén kezdte propagálni a gátmetszés elhagyását, azt írta: A fejlett országokban általában 20-30, klinikákon 30-50%-ban indokolt a gátmetszés, a fejlõdõ világban 10%-ban. Ez egy szemlélet. A WHO ajánlásai sokkal inkább a fejlõdõ országokat veszik célba, hiszen itt él a világ lakosságának túlnyomó része, és itt a legtöbb a szülés körüli szövõdmény is. A gátmetszés ebben a közegben sokkal veszélyesebb, mint a gátmetszés elmaradása. Ennek az az oka, hogy kevesebb képzett ember dolgozik, a higiénés körülmények összehasonlíthatatlanul rosszabbak, mint a fejlett világban. Megdöbbentõ adat, hogy évente több millió (nem tévedés) asszony hal meg szüléssel összefüggésben, elsõsorban a fejletlen országokban. Ennek 20%-a függ össze a szülés körüli sérülésekkel, episiotomiával. A halál oka leggyakrabban szepszis (gyermekágyi láz), amit a különbözõ, a szülés alatti sérülések és a vérveszteség okoznak.

Hazánkban a gátmetszés gyakorisága a kórházi gyakorlatban 2000-ben, a hüvelyi úton vezetett és egyébként szövõdménymentes szülések között (az OSZNI adatai szerint) 77 % volt.
Hollandiában mind a kórházi és az otthoni szülések esetén a gátmetszés gyakoriság 50% (!!), Svájcban az otthonszülések esetén jóval kevesebb, mint a kórházi szülések során. A nagy különbség oka az, hogy Hollandiában az asszonyok 30%-a szül otthon, a választás hagyományos, Svájcban a választás különleges, csak mintegy 1% választja ezt a szülési formát.

Mikor kell gátmetszést végezni? 
Elvileg minden mûtétes szülés során. Ezek: fogómûtét, vacuumextractio, medencevégû (faros) fekvésben elhelyezkedõ magzat szülése, ikerszülés, koraszülés. Természetesen van kivétel mindegyik alól, de ritkán.
Szövõdménymentes szülés esetén a gátmetszésrõl akkor kell dönteni, amikor a magzat feje feszíti a gátat (mutatkozik). Ekkor a szülést vezetõ orvos (bába) gyakorlata a döntõ. El kell döntenie, hogy mi a nagyobb kockázat, az esetleges hüvely-gát repedés, vagy a gátmetszés. A gátmetszés mérete alkalmazkodik a viszonyokhoz.

Többedszer szülõk esetén, különösen, ha a magzat nem nagyobb, mint elõször volt, vagy akkor sem volt gátmetszés néha semmi sérülés nincs, többnyire azonban kisebb-nagyobb hüvely-gát sérülések keletkeznek. Ezeket súlyosságuk és helyük szerint négy fokozatba (I-IV) osztjuk be. Legsúlyosabb az az eset, amikor a végbél sérül. Ez maradandó károsodást is okozhat: széklet visszatartási zavart, mely esetleg késõbb sem gyógyítható meg. Elõször szülõ nõk esetén egy amerikai tanulmány 0,1%-ról számol be, azaz 1000 eset közül egy esetben maradt vissza széklet ürítési zavar.
A gátmetszést és a súlyosabb (II-IV fokú) sérüléseket sebészileg kell ellátni (varrni). Elvileg akár sebészi ellátás nélkül is meggyógyulnak („évezredeken át nem volt sebészi ellátás"), de ezt nem helyes megvárni a fertõzés és vérzés veszélye miatt. (ld. fentebb is)

Dr. Csákány M. György
szülész-nõgyógyász szakorvos,
egyetemi docens
(HIETE)

A második részben: amnioscopia; Lepényi szak aktív vezetése, a köldökzsinór lefogása; Szülést befejezõ mûtétek: vacuum extractio, fogó mûtét. A császármetszés  bemutatása következik