| |
A
tompalátás, görög eredetű szóval amblyopia (amblyos=tompa,
és ops= látás) fogalmat sokan próbálták röviden meghatározni és
ezek után kissé eltérő fogalmakat érthetünk alatta.
A német Bangerter szerint az amblyopia az a gyengénlátás, melynél organikus, azaz kimutatható szeri elváltozást nem találunk. Vagy az
organikus elváltozás foka nem áll arányban a gyenge latóélességgel.
Duke- Elder szerint az amblyopia tágabb értelemben a látás olyan károsodása, kétszemes látás kialakulásának hiányában, melyet a
két szem helyes, szimmetrikus ingerületbe kerülésének gátlása
okoz. Azaz nem képes a két szem helyes együttlátásra, együtt működésre.
G.K.von Noorden meghatározása szerint olyan látásélesség csökkenést
nevezünk tompalátásnak, vagy amblyopianak, mely a fizikális vizsgálattal
egészségesnek tűnő szemen, vagy mindkét szemen korai felismerés után
a helyes korai kezeléssel visszafordítható, meggyógyítható, azaz
reverzibilis.
Előfordulása a népességben 2-5%-ra tehető, ezért népbetegségnek számít.
Keletkezésének okai:
1. A leggyakoribb oka a kancsalság. Az egyszemes kancsalság esetén a
fixált szem képe, a hibás (kancsal) állású szemben nem az éleslátás
területére esik. A vezér szemhez képest a kancsalító szem mindig mást
"néz". Egy kevésbé jó érzékelésű területtel,
nem pedig a legfinomabb felbontásra képes centrális területtel néz
a kancsalító szem. A gyermek az éleslátás helyével két különböző területét
látja a világnak. Kezdetben (a kancsalság kialakulásakor) kettősen lát!
Nem alakulhat ki jó fúzió, jó kétszemes együttlátás. A kettőslátás
miatt leginkább az agy blokkolja a kancsalító szem képét, hogy a kettős
kép ne zavarja és e blokkoló parancs fokozatosan arra
készteti a kancsalító szem és az agyi központ közötti látópályát, hogy ne
is működjön. Ez nem azt jelenti, hogy az a kancsalító szem nem lát egyáltalán, csak az éleslátás centrumából kiinduló
rostokat blokkolja az agy, azon képek a zavaróak és a perifériás képek
megmaradhatnak. A perifériáról érkező jeleket az agykéreg kevésbé
érzékeny területei, kevésbé igényes központjai össze tudják olvasztani kis
kancsalsági szög esetén, így történhet az meg, hogy bár nincs tökéletes
stereolátása a gyermeknek, de a tér teljes látható
területét érzékeli egy időben és mindkét szemmel egyszerre. Ez alacsonyabb
fokú kétszemes együttlátást eredményez. A kancsalító szem éleslátás
helyéről kiinduló rostok tehát nem működnek, egy
kevésbé érzékeny terület kerül ingerületbe, mert éppen arra a helyre
vetül annak a tárgynak a képe, amit a vezér szem néz, és így e
kevésbé finom érzékelő pont semmiképpen nem lesz olyan éleslátású, ez a szem
semmiképpen nem tud jobbat teljesíteni, mint amennyi az érzékelő
idegsejtecskék sűrűsége alapján lehetséges . Ez eredményezi a
kancsalító szemen a tompalátást.
Ennek egyetlen helyes kezelési módja van, vissza az éles képet a
centrumra, azaz meg kell kerestetni a kancsalító szem legfinomabb
képességű területét, s ezt csak akkor érhetjük el, ha a gyermek
vezérszemét totálisan eltakarjuk, letapaszoljuk és engedjük, hogy a
pillanatnyilag "lusta" tompán látó szem megkeresse a
centrumával a
fixálandó képet. Ehhez a legtökéletesebb szemüveg korrekcióra is
szükség lehet. Ezek alapján láthatjuk, hogy a tompalátás
nagysága
nem áll arányban a kancsalsági szög nagyságával. 1-2 fokos
kancsalság mellett is találhatunk jelentős tompalátást a kancsalító szemen.
2. Más esetben is kialakulhat tompalátás kisgyermeken.
Amennyiben a két szem fénytörési hibája között nagy a különbség,
például az egyik szem rövidlátó, a másik pedig távollátó, akkor a
két
szemfenéken nem egyenlő nagyságú és nem egyenlően fókuszált kép
keletkezik. Az agykérgi blokkoló parancs okozza itt is a tompalátást
azon a szemen, amelyiket nem megfelelően tud az alkalmazkodó képességével
a gyermek
kiélesíteni. Ezek a kis vagy nagyobb fénytörési hibák gyakran rejtve maradnak, mert a
gyermek nem kancsalít és "jól is lát" két szemmel, a
legapróbb bolhát is
észreveszi és a repülőt is az égen, csakhogy nem külön külön
szemmel, hanem együtt és a gyengébben alkalmazkodó szemen rejtve
tompalátás alakulhat ki. A távollátás esetében már elég csak 1-1,5
Dioptria különbség a két szem között, a rövidlátás esetében
ennél több, kb 3-5 D különbség kell ahhoz, hogy az agykérgi gátlás
fellépjen és a gyengébben alkalmazkodó szemen kialakuljon a tompalátás.
Ezen probléma felismerése nehéz. Kérjük ezért a védőnőket,
gyermekorvosokat és a szülőket, hogy váltott takarással, tenyerünkkel
eltakarva egyik, majd másik kis szemét győződjünk meg arról, hogy a
gyermek mindkét szemmel egyformán és jól lát. Nem tiltakozik egyik szem
takarása ellen következetsen. Amennyiben mégis, akkor ott már
tompalátás is kialakult és a vezér szemet takartuk el.
A kezelése éppen az, hogy előbb a legtökéletesebb szemüveget
feladjuk a gyermeknek, majd a gyengébbik, tompalátásra hajlamos
szemet gyakoroltatjuk, a vezér szemet letakartatjuk.
3. Vannak olyan szembetegségek, amelyek az éleslátás helyének működési
képességét rontják. A vizsgálatainkkal ki tudjuk mutatni, hogy egyik
vagy mindkét szemen éppen az éleslátás helyén érzékelés kiesés van,
folt látás vagy foltban hiánylátás mutatható ki anélkül, hogy
szemtükörrel látnánk valamilyen eltérést, heget, gyulladást,
szakadást, vérzést vagy egyebet. Azaz nem látjuk a működési zavar
okát.
Homályos kép keletkezik az agyban és nincs fénytörési hiba sem,
kancsalság sem, nem tud ezért kialakulni a helyes kétszemes
együttlátás. Ez a probléma gyakran felveti az aggraváció, azaz a
tudatos vagy nem tudatos félrevezetés gyanúját. Ennek leleplezésére
számtalan látásfelmérő próba (pl.: agykérgi kiváltott válasz
vizsgálat, optolinetikus nystagmus vizsgálata stb...) van.
Felmerül a látópálya látókéreg területének a zavara is, ezen esetben
ideggyógyászt is be kell vonni a gyermek kezelésébe. Blokkolásos
látóterület kiesést is a vezér szem, azaz a jobban látó szem teljes
takarásával kíséreljük meg kezelni.
Kialakulhat súlyos tompalátás időszakos vagy észre nem vett látást
eltakaró tényezők miatt. Ennek leggyakoribb oka lehet a fény
útjának akadályozottsága egyik vagy mindkét szemen. Elképzelhető, hogy a
vezér szem jól fixál mindent az újszülött kor első pillanata
óta, de
a tompalátóvá váló szemen a fény illetve a kép bejutását akadályozza
valami részben vagy egészben. Ilyen lehet a lógó szemhéj, a szaruhártya
gyulladása, felszínének átlátszatlansága, a pupilla felszakadásának
hiánya, a szürkehályog, a részleges lencsehomály, mely csak tüzetes
vizsgálattal vehető észre, az üvegtest átlátszatlansága, fejlődési zavara
és egyéb rejtett hibák, melyek csak a törőközegek átvilágításával
derülhetnek ki.
Ezért alakult ki a nagy területeket ellátó gyermekorvosi központokban az a
szokás (Amerikában), hogy minden újszülöttről készítenek időnként egy
arcfotót. Megfigyelik a színes fotón az úgynevezett vörös visszfényt.
A fotót olyan fényképező géppel készítik, amely készüléken nincs
elővillanó vaku, és félhomályban készítik a felvételt, amikor a
szembogár viszonylag tágabb, tehát a színes fotón jól megfigyelhető
az a vörös visszfény, amely a tiszta törőközegeket valószínűsíti. Amerikában a
kóros eseteket így szűrik már csecsemő korban.
Nálunk azért nem vált általánossá ez a módszer, mert van olyan súlyos
szembetegség, mely negatív leletet eredményezne ezen fotók alapján, de
az egyszerű takarásos teszttel, melyet a védőnők elvégeznek a kis
csecsemőkön azonnal kiderül, hogy a gyermek mégsem követi a fényt, a
tárgyakat valamelyik szemével.
Ezt a fajta tompalátást tehát valamilyen veleszületett szembetegség okozza,
mégis azért soroljuk a tompalátások közé, mert a szembetegség
meggyógyítása operációja után is fennmarad a tompalátás, pedig mar
szabaddá váltak a fényutak, a fény bejutásának nincs akadálya. Éles
kép keletkezhet mindkét szemen.
Csakhogy a gyermek az első életheteiben nem használta tartósan egyik,
vagy netán tán mindkét szemét és ezalatt nem kapott megfelelő ingert
az agykéreg. Ennek tomplátás=lustaszeműség lett a következménye.
Volt egy-két olyan eset is a szemészeti irodalomban, amikor a gyermek
vezérszemét azért takartatta le az orvos, hogy a tompalátó
szem gyakoroljon látni. A szülő azonban " túl jól" és teljesen
szigorúan éjjel nappal takarta a vezér szemet, mely egy évig nem kapott
egyáltalán fényingert sem és így súlyosabb tompalátásba került, mint a
korábban gyengénlátó, lusta szem. Így tehát csak az orvos utasítása
szerint szabad takarni a gyermek szemét és a takarás mellett rendszeres szemszakorvosi kontroll
szükséges, amikor is a vezér szem állapotát is ellenőrzi a szemorvos.
5. Végül olyan probléma is okozhat egy vagy kétoldali tompalátást, ha
túl nagy dioptriás távollátása vagy rövidlátása van a gyermeknek, vagy
asztigmiája nagyfokú és nem vesszük észre, nem kap időben
szemüveget.
A két szem között ilyenkor mérhető dioptriás különbség nincs,
mégis az egyik szem súlyosan tomplátóvá válhat, mindenfele
kancsalság nélkül. Ennek oka az, hogy + 6,0 D-nál nagyobb távollátás, - 8,0
dioptriánál nagyobb rövidlátást vagy 3-4-5 dioptriányi asztigmiát
nem tud lealkalmazkodni az a szemünk, különösen nem egyszerre két szemen,
és ez az egyik szem javára billentve a mérleget a másik súlyos
tompalátásához vezethet. Ebben az esetben sem vesszük észre csak szűrővizsgálattal a bajt, hiszen nem
hívja fel a szülő figyelmét a nagy fénytörési hibára semmi. Néha okozhat gyakori
fejfájást, szemvörösséget, olvasási nehézséget, közeli vagy éppen
távoli látászavart, pislogást, hunyorgást. De lehet minden tünet nélkül is.
Csak a látáspróba és a szemészeti vizsgálat derítheti ki a problémát.
Ezért ismét a váltott takarás fontosságára hívom fel a szülők
figyelmét, és kérem, hogy időnként, havonta, kéthavonta játsszanak
gyermekükkel kukucs-játékot, amikor is hol egyik, hol másik szemükkel
néznek mesekönyvet, vagy akár TV is. Csak derüljön ki időben, hogy az
egyik szem másképpen érzékel, rosszabbul lát.
Milyen módon vizsgáljuk tehát a csecsemőt?
A féloldali tompalátás felismerése az ölbe ültetett csecsemő
viselkedésének megfigyelésével kezdődik, miközben gyenge fényű
színes fényforrást fixáltatva észrevétlenül ismételten le-letakarjuk egyik
majd másik szemét. Ha a gyermek szépen követi a fényt és
váltott takarásunkat könnyedén elviseli, akkor valószínűleg
egyformán
jól használja mindkét szemét. Amennyiben egyik szemét eltakarva a
csecsemő sír, ellöki a kezünket, akkor valószínűleg a gyermek nem
lát jól a szabadon maradt szemével. Figyeljük a szemek mozgását is,
amikor a takarást levesszük egyik vagy másik szemről, mozdul-e a fényforrásra
igazítva a tekintetét az imént még eltakart szemecske. A vizsgálat
egyszerű, csak a körülményeket kell megteremteni, nem szabad lefogni a
csecsemőt, nyugodt hangon kell beszélni hozzá, hirtelen és hangosan nem kell az
ijedtséget kiváltani belőle. Hagyni kell, hogy a tárgyak vagy a lámpa
felé nyúljon, sőt meg is fogja azt. Két éves korig csak a
szemfenéki kép bevetített napsugár
fixálásából következtethetünk a csecsemő látásélességére, illetve a
pici fekete pontok fixálásából is lehet némi tájékozódásunk a visus,
a látásélesség adatairól. Ez a módszer az egyre kisebb mozgó pontok
vetítésével kezdődik, és ezen mozgó pontot, ha a csecsemő észre veszi
és szemével követi, számszerűsíthetjük, melyik az a legkisebb pont,
amit még olvasó távolságból észrevesz és követ, külön-külön szemmel.
Hasonló eredményt érhetünk el azzal is ha egyre vékonybb csíkozású
táblát tartunk a szeme elé, a csíkozott rész azonban a viszonylag nagy
tábla egyik felén látható, másutt egyenletes szürke a tábla. A gyermek
pásztázó szemmozgással végigtekint a táblán és megakad a szeme a
csíkozott területen, melyet akár finoman vízszintesen el is mozdíthatunk:
követi-e a csíkozást. Ezzel is számszerűsíthetjük a szem látásélességét.
Később már kis rajzokat felismer, megnevez (kislányok), megmutat
(kisfiúk).
3-4 éves korban már feltartja a kis kezét és megmutatja az irányokat, fel le jobbra balra,
éppúgy, ahogy 5 méter távolságról mi tartjuk elé a "szurtos peti"
kezecskéket.
Ez bevezet a tábla felismerésének titkaiba és a villák, gyűrűk,
majd a számok olvasásának lehetőségébe. Így a gyermek látásélességéről 5
méter távolságról, illetve 30cm-ről egyaránt meggyőződhetünk. A
vizsgálatokat változatosan és egymást felváltva kell végezni, mert a
kisgyermek figyelme rövid, tűrőképessége se hosszú, könnyen elfárad.
A Visualisan kiváltott válasz vizsgálattal elektródákat helyezve a
latókéreg fölé a hajas fejbőrre, meg tudjuk állapítani, a gyermek
agykérgéhez eljut-e az inger és a tompalátás esetében jellegzetes a
kérgi válasz görbéje is. Ezzel tudjuk ellenőrizni a korábbi eredményeinket, vagy egyes esetekben
a nem kooperáló csecsemőnél a látásélesség első vizsgálata is lehet. Minden
szemészeti vizsgálat része kell legyen a réslámpás és szemfenék
vizsgálat, hogy kizárjuk az esetleges szembetegségeket.
A korábban már leirt teljes záráson kívül a tompalátás kezelése a
legtökéletesebb szemüveg viseltetése, az esetleges organikus
betegségek operációja vagy gyógykezelése mellett a tompalátás
felveti néhány látásjavító kúra lehetőségét is. Rendkívül
elterjedőben vannak az alternatív gyógymódok, a természetgyógyászat
és az akupunktúra, a talpmasszázs és más masszázs terápiák.
Ezekről
annyit kell mondanunk, hogy a fentiek után és mellett csak olyan
alkalmazása jöhet szóba, amely a gyermeknek nem okoz szenvedést és nem
kerül lehetetlen anyagi áldozatokba, mert ezen kezelések csak a szervezet
tartalék energiáit szabadítják fel és állítják csatasorba, de nem direkt hatnak a
tompalátásra.
A tompalátást javíthatja a vezér szem mindennemű működésének
időszakos gyengítése, blokkolás a tompalátó szem javára. Ilyen
takarásos módszer lehet az, ha a jól látó nem kancsalító,
azaz
vezér szemet 0,5% Atropin cseppel heti 1 alakalommal megtágítjuk,
ezzel homályosítjuk el a látását, ezzel kényszerítjük a kancsalító
szemet használatra, működésre. Természetesen ilyenkor is
feladjuk a legtökéletesebb távoli szemüvegkorrekciót. Vagy lehet
takarni a vezér szemet a szemtapaszoláson kívül még olyan
szemüveggel, mely +3,0 D-val erősebb, mint amennyi távolra kell a
gyermek éleslátásához. Ezzel a vezér szem távolra csak homályosan,
azonban közelre tökéletesen élesen lát. Lehet azt is, hogy a
vezér szemet atropinnal tágítjuk és nem kapja meg a szemüveget, alul
korrigáljuk 4 Dioptriával, míg a tompalátó szem a teljes corrt kapja.
Ezt a penalizációs azaz büntetős módszert kancsaloknál szokták
kombinálni a váltott takarásos módszerrel. A gyermeknek két szemüvege
van, egyiken a jobb, a másikon a bal szem teljes korrekciója
van 3 dioptriával túl korrigálva. Így egyik nap az egyik szem lát közelre
és a másik távolra, majd másnap fordítva.
Összefoglalva a tompalátás az élet első éveiben alakul ki attól, hogy
nem megfelelően tudjuk vagy nem megfelelően használjuk mindkét szemünket. Nem tud kialakulni
helyes tökéletes éleslátás mindkét szemen és nem tud kialakulni jó
kétszemes együttlátás sem. Ha
az első életévekben felismerjük és következetesen kezeljük jelentős
részük gyógyítható. Ha nem, akkor már felnőtt korban rögzül a
tompalátás és nem is gyógyítható. Ha a féloldali tompalátó beteg
jó
szemét sérülés éri gyakorlatilag vakká válik. Ez a tény még nagyobb
jelentőséget ad a tompalátás ellenes tevékenységünknek.
Dr. Sényi Katalin
2002.03.20
|