Ultrahangról röviden – a kisbabát várók számára
A leggyakrabban feltett kérdések alapján

Bevezetés

 A „csoda…” számtalan szóösszetétel részét képezi, ha a szülészeti-nõgyógyászati ultrahangról beszélnek az emberek. Valóban: nem véletlen, hogy ezen orvosi ág mûvelõi kezdtek elõször komolyabban foglalkozni ezzel a képalkotó eljárással. A szülészetben az ultrahang csodával felérõ forradalmat hozott, a technika által elõször vált láthatóvá a méhen belül fejlõdõ magzat, mérhetõvé váltak a nagyságát, fejlõdését mutató paraméterek és a technika valamint az orvosi tapasztalat fejlõdésével egyre több valós vagy fenyegetõ ártalom korai felismerése válik lehetõvé.

 A készülékek óriásit fejlõdtek, a digitális technika soha nem látott minõségû képalkotást tesz lehetõvé napjainkban. Tapasztalataink és ezen alapuló ismereteink sok nagyságrenddel több információt jelentenek, mint korábban.

 Ide tartozik egy szubjektív vallomás. Jómagam szinte a hazai kezdetektõl, 1979 óta foglalkozom ultrahang diagnosztikával. Úgy is mondhatom, együtt nõttem „felnõtt” szakorvossá az ultrahang diagnosztika fejlõdésével. Bizonyos értelemben elfogult vagyok, de mindkét irányban: látom a lehetõségeit ennek a technikának, örülök folyamatos elõrehaladásának, de éppen a 23  együtt megélt év okán, ismerem a korlátait is – gépit és emberit egyaránt. Írásom ezért szubjektívnek tûnhet a szakmát mûvelõ számára, ugyanakkor a laikus – a kismama és családja – pedig könnyen csak a korlátok felsorolását láthatja majd. Kérem azt a bizalmat az olvasótól, hogy mondataim mögött lássa meg a több mint két évtized szakmai és emberi küzdelmeit, a szándékot, hogy fétis nélküli helyén kezelõdjön ez a diagnosztikus eljárás.

 Ultrahang diagnosztika = fizika + digitális technika + a vizsgálatot végzõ szakember.

 A méhen belül fejlõdõ magzat

 Anélkül, hogy mélyebb fejlõdéstani ismeretekkel untatnám az olvasót, néhány alapelvet tisztázni kell.

 A megtermékenyült petesejt elsõ osztódásait a méhkürtben való vándorlása során teszi meg; ekkor már elindulnak hormonális változások és ezek egy idõ után a terhességi tesztek által kimutathatóvá válnak. A megtermékenyült és osztódó pete szerencsés esetben eljut a méh üregébe, ahol a hormonok által elõkészített méhnyálkahártya fogadja be. Ha a méh üregén kívül tapad meg: súlyos, életet fenyegetõ kórállapot kezdõdik.

A pozitív terhességi teszt tehát csak a fogantatást bizonyítja, a terhesség jó helyen való megtapadását csak az ultrahang képes bizonyítani, igaz, valamivel késõbbi idõpontban. Álláspontom szerint pozitív terhességi teszt alapján felelõsen terheskönyv nem állítható ki; azt meg kell elõzze az un. „nulladik” ultrahang szûrés.

  A terhesség normális fejlõdése során kb. 6 hetes korban (az utolsó vérzés elsõ napjától számolunk mindig!)  láthatóvá válik az embrió és észlelhetõ a szívmûködése. Doppler technikát is ismerõ készülékeken a szívhang a kismama, a család számára hallhatóvá is tehetõ.

 A magzat fejlõdésének kritikus szakasza az elsõ 12 hét: lényegében ekkor kialakulnak a szervei, a magzat külalakja emberi alakot formáz. A fejlõdési rendellenességek zömmel ebben az idõszakban alakulnak ki: fontos tehát a mielõbbi orvoshoz fordulás és az életvitelbõl fakadó esetleges veszélyeztetõ tényezõk feltárása.

 Az elsõ ultrahang szûrést tehát a  12. héten végezzük, ekkor a durvább fejlõdési rendellenességek általában felismerhetõek (pl. agykoponya hiánya). A terhesség kora ebben az idõszakban a mérhetõ paraméterek alapján 5-6 nap pontossággal megállapítható. 

Az ultrahang természetérõl tudni kell, hogy  érvényes rá a fizikai törvény: a rezgésszám (frekvencia) és a nyaláb által képviselt energia szorzata állandó. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az alacsonyabb frekvenciájú jel mélyebbre hatol az élõ szövetekben, ugyanakkor kisebb a felbontó képessége (tehát az a távolság, amelyre levõ két pont már megkülönböztethetõ egymástól). Logikus: nagyobb frekvenciájú fejjel sokkal részletgazdagabb kép nyerhetõ, viszont csökken az áttekinthetõ távolság, terület. A hasi vizsgálófejek általában 3,5-5,0 MHz tartományban mûködnek, a hüvelyi vizsgálófejek 6,5-9 MHz tartományban. A 12 hetes szûrésnél tehát indokolt lehet a hüvelyi vizsgálat, jóllehet a hasi vizsgálathoz képest hordoz egy kis kellemetlenséget a kismama számára. A 12 hetes szûrést rutinszerûen hüvelyi úton végezni – mint azt sok intézményben teszik – ennek ellenére nem tartom egyértelmûen indokoltnak.

 A baba méretei a terhesség elsõ 5-6 hónapjában egyenletesen növekednek és elmondható, hogy gyakorlatilag csak a terhesség korától függnek. Ezen alapul az a szakmai alapelv, amely szerint a terhesség korát az elsõ (12 hetes) és második (ezt a 18. hét körül, az AFP lelet birtokában végezzük és sokszor némi csúsztatással „genetikai” szûrésnek is hívják) szûrõvizsgálat eredményeinek egybevetésével kell meghatározni. Ha ez egyezik  az utolsó vérzés szerint számított korral: dupla öröm, ha nem, a továbbiakban az ultrahangos terhességi kort kell figyelembe venni.   

Nagyon sokan küldenek különféle számadatokat és kérdezik: x héten ezek jó értékek-e? Ha a mért adat pontosan lett megmérve, a terhesség kb. 25. hete elõtt értéke csak a terhességi kortól függ. Nincs „nem jó” érték: lehet, hogy a terhesség kora más, mint a védõnõ vagy orvos által a menstruáció alapján kiszámolt. A pontosság titka a fentebb leírt technika a két ultrahang szûrés leleteinek egybevetésével. 

A terhesség  20-30. hete között a méh beltérfogatának csak kisebb részét foglalja el a magzat, ekkor a magzatvíz relatíve több, mint a késõbbi idõszakban, amikor a baba mintegy belenõ a méhûrbe. Természetesen a magzatvíz mennyisége is folyamatosan növekszik, azonban a magzat/magzatvíz térfogatarány a magzat javára változik. A magzatvíz mennyiségének megítélése tehát egyfelõl a terhességi kor függvénye, másfelõl nagy gyakorlatot igénylõ szubjektív feladat. Durva közelítésként elmondható, hogyha a 30. hét után a szokásos méretazonos ábrázolás mellett találunk olyan metszetet, ahol csak magzatvíz látható, egyetlen magzati rész sem, akkor bõ magzatvizet kell véleményezni. Fordítva: ha a végtagok területén sem találunk  több négyzetcentiméternyi szabad vizet, akkor annak mennyisége csökkent. De ezek csak kezdõ ultrahangosnak való „ökölszabályok”.

 A magzat növekedése a terhesség végén lelassul, viszont tapasztalt vizsgáló a baba érését közvetetten bizonyító jeleket lát: egyes szervek echodenzitásának (ultrahang elnyelõ képességének, „ultrahang sûrûségének”) változása, a belekben megjelenõ folyadék, stb. Szintén a baba érésével párhuzamos változások zajlanak a lepényben is, ezt a lepény érettségi fokozatával jellemezzük (un. Grannum stádiumok). Saját, több tudományos rendezvényen elõadott elemzéseink alapján az is tény, hogy a lepényi érési folyamat gyorsulása vagy éppen lemaradása is magzati kóros állapotok jele lehet. 

A terhesség utolsó hónapja ismét egy veszélyes idõszak: a babát tápláló lepény eddigre tartalékai határán mûködik. Sok helyen, így nálunk is rutinszerûen végezzük a magzati ultrahangos keringésvizsgálatot (flowmetria) az ultrahang részeként. Fontos tudni azonban, hogy az un. szívhangvizsgálat ( CTG, NST néven nevezzük) elvégzése sem nélkülözhetõ: a baba jó állapotáról csak a két vizsgálat eredménye alapján lehet nyilatkozni és ezen vizsgálatokat az utolsó négy hétben még problémamentes esetben is hetente  ismételni kell.

 Mérések a terhesség során

 Elõre kell bocsátani: az ultrahang vizsgálat egy komplex diagnosztikus módszer, számszerûsített, mért értékeket önmagukban értékelni nem szabad, fõleg nem egymáshoz való viszonyuk és a korábbi vizsgálatok során mért értékekkel való egybevetés nélkül.

 A leggyakrabban mért érték a BPD, azaz a magzati koponya haránt (=biparietális) átmérõje. Szokásos még meghatározni a hosszanti, tehát erre merõleges átmérõt is, amelyet fronto-occipitális átmérõnek nevezünk és vagy FRO vagy OFD rövidítéssel találkozunk vele.

 A bpd értéke a terhesség során folyamatosan növekszik és szoros összefüggést mutat a terhesség korával. Elõször a 11-12. héten mérhetõ kellõ pontossággal, innentõl a terhességi kormeghatározás bpd alapján a 20. hétig kb. 5 napos pontosságú. A bpd a kezdeti idõben hetente5-6 mm-t nõ, a 20. hét után átlag heti 3 mm-t, a 30. után 2 mm-t. Tipikus értéke a 20. hét betöltésekor 50 mm. Mérését szigorú szakmai szabályok határozzák meg, ennek részletei meghaladják kereteinket – de jelzem: gyakorlatlan vizsgáló 1-2 hetet is képes tévedni! Az OFD értékének inkább félidõ körül van jelentõsége, ekkor átlagban 10 mm-rel haladja meg a bpd értékét.

 Gyakran mért érték a hasátmérõ, illetve a haskörfogat. Utóbbi mérését indokolja, hogy a csontos koponyával szemben a lágy hasfal akár a magzat helyzetváltoztatásának hatására is deformálódhat és a szabványos mérési síkban mért átmérõ pontatlanná válik. A kettõ között az átszámolás a kör keresztmetszet alapján pi-vel való szorzással-osztással végezhetõ. A hasátmérõ a terhesség harmadik harmadában (tehát kb. a 28. héttõl) 10 mm-en belül együtt fut a bpd értékével. A hetedik hónaptól az ezt bármelyik irányban meghaladó eltérést a magzati fejlõdés zavaraként lehet értékelni és keresni kell az egyéb közvetett jeleket. Néhány helyen mellkasi átmérõt (thorax, vagy THQ) mérnek, ennek technikája hasonlít a hasátmérõhöz, így gyakorlatilag nincs eltérés a két érték között.

 További lényeges paraméter a magzat combcsontjának (pontosabban diafízisének = FL) meghatározása: errõl elegendõ annyit tudni, hogy nagyjából a bpd érték kétharmada. Kórosan rövid volta csontképzõdési zavarral járó fejlõdési rendellenességeket jelez.

A korrekt ultrahang leletben számos szövegesen leírandó ténynek is szerepelnie kell, sorrendben:

• Nyilatkozni kell a magzat(-ok) számáról, életviszonyáról, elhelyezkedésérõl
• A lepény tapadási helyérõl, szerkezetérõl
• A magzatvíz mennyiségérõl
• A magzati anatómiát részletesen le kell írni:

o       Nyilatkozni kell a csontos koponya épségérõl, az agyi struktúrák szerkezetérõl

o       A 12. heti szûrésnél az un. nyaki redõrõl (ennek értéke ekkor nem haladja meg a 2-3 mm-t, ez esetben a genetikai fejlõdési zavarok kockázata alacsony)

o       A mellkasfal épségérõl, a mellkasi szervekrõl, ezen belül kiemelten a szív üregeirõl

o       A rekeszizomról, a  hasfalról és a hasi szervekrõl

o       A végtagok csöves csontjainak meglétérõl

o       Részletesen le kell írni, ha akár az adatok, akár a szemrevételezés során a normálistól eltérõt találunk.

• Véleményezni kell a terhesség korát, a fejlõdés ütemét. 7. hónap után nyilatkozni kell a magzati keringésrõl legalább a köldökér és a hasi fõverõér vizsgálata révén.

 Amennyiben egy vizsgálat során a várttól, vagy optimálistól eltérõ értékeket mérünk, vagy kórosat tapasztalunk, az észlelt elváltozás jellegétõl függõ határidõvel ismételt, diagnosztikus vizsgálatot kell végezni, nagy tapasztalatú szakember részvételével, vagy megfelelõ centrumba történõ beutalás révén. Fejlõdési rendellenesség gyanúja esetén az azonnali magasabb konzílium indokolt, kisebb fejlõdési zavarok (pl. lemaradás, retardáció) esetén kezelés mellett akár pár hét múlva elvégzett kontroll a szokásos.

A Magyar Szülészeti és Nõgyógyászati Ultrahang Társaság (amelynek magam is vezetõségi tagja vagyok) szigorú minõsítési és továbbképzési szabályokat alkotott az ultrahang vizsgálatot végzõk akkreditálására. A vizsgáló ismereteit vizsgán kérik számon , ennek eredménye és  a jelölt gyakorlottsága, szakmai tapasztalata alapján kap alapfokú (A), középfokú (B) vagy felsõfokú (C) minõsítést, amelyhez  nyilvántartási szám is tartozik. Ennek az un. MSZNUT jelnek a feltüntetése a szûrõvizsgálati leleteken elõírás. (Pl. „MSZNUT C-42”) Ennek alapján a kismama is látja, hogy milyen gyakorlatú vizsgáló adta ki a leletet. Fontos tény, hogy „A” kategóriájú vizsgáló szûrõvizsgálatot önállóan nem leletezhet, csak „B” szintû vizsgáló közremûködésével. 

A minõsítési rendszernek pillanatnyilag egy kis fekete foltja van, ennek kapcsán az én álláspontom eltér a társaság hivatalos véleményétõl. Az ellátási szinteknek megfelelõen alap-,  közép-, és felsõfokú ellátási intézményeket különböztet meg (helyesen), azonban az egyes intézményekben dolgozók képzettségétõl, a használt készülék kvalitásaitól függetlenül az ellátási színvonalat az egész intézmény alapján minõsíti. Márpedig Dobó István óta tudjuk, hogy a vár ereje nem a falakban, hanem a védõk lelkében van… Ma nagyon sok kis intézmény rendelkezik csúcstechnikájú ultrahang készülékekkel és sok helyen magasan képzett ultrahangos szakemberek vizsgálnak. Nagyon nem valószínû, hogy a hierarchiában „feljebb” álló, mondjuk megyei intézmény szerényebb gépparkja és néhány éves gyakorlattal bíró „B”-s szakorvosa szakmailag képes lehet felülbírálni az elõzõ kollegát. Ezen kérdés megoldása egyelõre várat magára.

Végezetül néhány szó a ma divatos 4D ultrahangról, ami ugyebár térbeli „háromdimenziós” képet ad, valós idõben (ez lenne pedig a negyedik dimenzió…).

A technika borzongatóan szép teljesítményekre képes és nem vitás, a 4D technológia elõtt komoly jövõ áll. De nem véletlen, hogy ezek a laborok nyomatékosan hangsúlyozzák, hogy vizsgálati leletükkel nem vállalják egy „genetikai” szûrõvizsgálat felelõsségét. A költségesen igénybe vehetõ, zömmel magán rendelések ma a leendõ szülõk számára vitathatatlan élményt, ám orvos-szakmailag kevés hasznot hajtanak. 

Nem akarok elmélyedni sem a vektorgrafikus képalkotás, sem a  számítógépes 3D renderelés rejtelmeiben: ezek a készülékek is síkbeli, kétdimenziós metszeti képeket rögzítenek memóriájukban (mint mezei társaik) és ezekbõl a síkmetszetekbõl a számítógép rendereli a háromdimenziós képet. Nem adott tehát eleve minden képpont (hiszen a magzat teljesen nem „körbejárható” – már csak anyai okok miatt sem; gondolkodjunk el rajta…), tehát a képpontok egy részét extrapolációval állítja elõ. Hasonlít, de akár jelentõsen el is térhet attól, amit mondjuk egy „közvetlen bekukucskálással” láthatnánk, ha ez lehetséges lenne. Aki tudja, hogyan állítják elõ a korszerû videokártyák a háromdimenziós alakzatot, azok tudják, mirõl beszélek. 

Dr. Nagy László


2002.07.24