Kérem töltse ki a kérdõívet

1. Életkora?    Év

2. Iskolai végzettség
    8 általános
    szakmunkás
    szakközépiskola / gimnázium
    fõiskola / egyetem
    egyéb:

3. Foglalkozása?

4. Családi állapota?
    8 hajadon.
    férjezett
    elvált
    élettársi kapcsolatban él
    egyéb:

5. Lakóhelye?
    falu
    község
    város
    megyeszékhely 

6. Férj/élettárs életkora?Év

7. Férj/élettárs iskolai végzettsége?
    8 általános
    szakmunkás
    szakközépiskola / gimnázium
    fõiskola / egyetem
    egyéb:

8. Férj/élettárs foglalkozása?

9. Hányadik terhessége?      

10. Hányadik szülése?          

11. Hány gyermeke van?     

12. Gyermekek életkora?  

13. Mostani terhessége tervezett volt-e? Igen Nem

14. Hogyan viszonyult a terhességéhez?
        örült elfogadta egyéb:  

15. Az apa hogyan viszonyult a terhességéhez? 
     örült elfogadta egyéb:  

16. Járt-e szülésre felkészítõ tanfolyamra? Igen Nem
    Ha nem, akkor ennek mi volt az oka? 

17. A férj/ élettárs elkísérte-e önt a foglalkozásokra? 
Igen önként rábeszélésre Nem 
    Ha nem, akkor ennek mi volt az oka?

18. Az apa jelen volt-e a szülésnél?Igen Nem 

19. Kinek a kívánsága volt az apa részvétele?
    az öné az apáé közös elhatározásból történt

20. Mi volt az oka, hogy apásszülést terveztek?


21. Beváltotta-e az együttszülés a hozzá fûzött reményeket?


22. A felkészítõn szerzett információk, mennyiben segítették önt a vajúdás, illetve a szülés ideje alatt? (Kérem a számskálán jelölje meg az önre legjellemzõbb értéket!)
nagyon                                     egyáltalán nem
1       2       3       4        5

a)Tudta-e alkalmazni a relaxációs technikát?  Igen Nem

b)Kipróbálta-e a különbözõ testhelyzeteket a vajúdás alatt? Igen Nem

c)Alkalmazta-e a légzéstechnikákat? Igen Nem

23. Segített-e önnek férje jelenléte?
nagyon                                     egyáltalán nem
1       2       3        4        5

24. Érzett-e szorongást, félelmet?
erõteljesen                                     egyáltalán nem
1       2       3        4        5

25. Mennyire érezte magabiztosnak magát?
nagyon                                     egyáltalán nem
1       2       3        4        5

26. Milyennek ítélte meg a szülési fájdalmakat?
elviselhetetlen                                 nagyon gyenge 
1       2       3        4        5
Részesült-e fájdalomcsillapításban? igen nem

27. Hogyan ítéli meg a szülését? nagyszerûelviselhetõ gyötrelmes

28. Változott-e a szülésrõl alkotott véleménye a korábbihoz képest?
igen nem
Ha igen, mennyiben? 

29. Tervez-e újabb terhességet?igen nem
Ha nem, befolyásolta-e önt döntésében a szülés élménye?igen nem

30. Mi a véleménye a rooming-in elhelyezésrõl?