abruptio placentae.

- Prophylacticus javallat (Amikor az anyai/magzati veszélyállapot kialakulásának

esélye miatt a szövõdmények elhárítása, illetve megelõzése céljából végzünk

császármetszést.):

2.1.2. A császármetszés javallata abszolút vagy relatív lehet:

- Abszolút javallat: A hüvelyi szülésre nincs lehetõség, és a császármetszés nélkül a

magzat nem születhet meg. Ilyen például a kismedencében lévõ daganat, a III

fokban szûk medence, a placenta praevia totalis.

- Relatív javallat: Császármetszés nélkül is meg lehet szülni, de ez esetben az anya

és/vagy a magzat elvesztésével illetve egészségkárosodásával lehet számolni.

2.2. Tervezett császármetszés

A tervezett császármetszés olyan mûtét, amelyet a szülés megindulása elõtt végeznek,

speciális klinikai indikációval. Ez a rész csak a szülés módjának eldöntésérõl szól, a terhesség

különbözõ szövõdményes eseteinek kezelését nem tárgyalja.

2.2.1. Medencevégû fekvés

2.2.1.1.Medencevégû fekvés esetén a mai prophylacticus szülészeti gyakorlat keretében a

császármetszés gyakorisága hazánkban 50% felett van, koramagzatok esetében pedig a

90%-ot is meghaladja.

A lábtartás és a térdtartás önmagában indok a császármetszésre.

Az egyszerû fartartás a császármetszés egyik társjavallatának tekinthetõ.

- Egyszerû fartartáshoz társuló állapotok, amelyek tervezett császármetszés végzését

indokolhatják:

anamnaesis;

- Egyszerû fartartáshoz társuló állapotok, amelyek a vajúdás során császármetszés

végzését indokolják:

2.2.1.2.Nemzetközi tapasztalatok és a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a külsõ

fejrefordítás a morbiditás csökkentésének hatékony eszköze lehet: egyszerû

fartartásnál, szövõdménymentes terhességben, a 36. terhességi hét után

megkísérelhetjük a beavatkozást. Kivételt képez a szülésben lévõ terhes, megelõzõ

uterus mûtét vagy rendellenesség, a magzat rossz állapota, burokrepedés, hüvelyi

vérzés vagy egyéb komplikáló tényezõ. (A)

(Hofmeyr GJ. External cephalic version facilitation for breech presentation at term.

Cochrane Database Syst Rev 2001;(2).

Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane

Database Syst Rev 2001;(2))

Hazánkban a külsõ fejrefordítás nem rutinszerûen végzett beavatkozás.

2.2.1.3.Tájékoztassuk a terhest, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján egyszerû

fartartásnál, ha az esetleges külsõ fejrefordítás sikertelen volt vagy ellenjavallt,

császármetszést javasolt végezni, mert kisebb lesz a perinatalis mortalitás és a

neonatalis morbiditás. (A)

(Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned

caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a

randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:1375.83.)

Tervezett császármetszés esetén 1,6%-os együttes perinatalis mortalitással és súlyos

morbiditással számolhatunk, míg hüvelyi szülésnél ez az arány 5,0%.

(Ezek az adatok és az ajánlás válogatatlan beteganyagra vonatkoznak. Egyelõre

bizonytalan, hogy egyes tényezõk hogyan befolyásolják az adatokat: pl. a szülész

gyakorlottsága, elhúzódó szülés, szülésindukció oxytocinnal vagy prostaglandinokkal,

fájáserõsítés, a medencevégû fekvés típusa, epiduralis érzéstelenítés. Egyszerû

fartartás hüvelyi úton való vezetésében nagyobb gyakorlattal rendelkezõ intézetekben,

megfelelõ betegválogatás esetén a kimenetelben nem észlelhetõ szignifikáns eltérés.

(Uotila J, Tuimala R, Kirkinen P. Good perinatal outcome in selective vaginal breech

delivery at term. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jun;84(6):578-83.)

Megfelelõ hazai összehasonlítások nem állnak rendelkezésre. Társindikáció

hiányában, a terhes kívánságát is figyelembe véve javasolt dönteni a szülésvezetés

módjáról.)

2.2.2. Többesterhesség

2.2.2.1.Ikerterhességben császármetszés elvégzése javasolt

társjavallatok meglétekor csaknem mindig.

2.2.2.2.Terminusban lévõ, egyébként szövõdménymentes ikerterhesség esetén, koponyavégû

fekvésben elhelyezkedõ .A. magzat esetén is, fokozott a .B. magzat perinatalis

morbiditása és mortalitása. Mindamellett nem igazolt, hogy ilyen esetekben a tervezett

császármetszéssel javítani lehetne a kimenetelt, ezért ez rutinszerûen nem javasolható.

(C)

(Crowther CA. Caesarean delivery for the second twin. Cochrane Database Syst Rev

2000;(2)

Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Serr DM, Mashiach S. Randomized management

of the second nonvertex twin: Vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet

Gynecol 1987;156:52.6.)

2.2.2.3.Szövõdménymentes ikerterhesség esetén nem javasolt a 38. terhességi hét elõtt

tervezett császármetszést végezni, mert az megnöveli az újszülöttek légzési

szövõdményeinek kockázatát. (B)

(Chasen ST, Madden A, Chervenak FA. Cesarean delivery of twins and neonatal

respiratory disorders. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1052.6.)

Ikerterhesség esetén magasabb az anyai morbiditás és mortalitás. A szülésvezetés

módjának hatása ezekre a mutatókra nem kellõen vizsgált.

2.2.3. Koraszülés és császármetszés

A prophylacticus célból végzett császármetszéssel lehetõvé válik a hypoxia

megelõzése, a magzat kíméletes, traumamentes világrahozatala. A császármetszés

gyakoribb alkalmazásával a koraszülött magzatok életkilátásai általánosságban 20-

25%-kal javíthatók. A koraszülés magasabb neonatális morbiditással és mortalitással

jár. Ugyanakkor nem igazolt, hogy tervezett császármetszéssel javítható lenne a

kimenetel, ezért ez rutinszerûen nem javasolható. (C)

(Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectant management

for delivery of the small baby. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).

Badawi N. The international consensus statement on cerebral palsy causation. Med J

Aust 2000;172:199.200.)

Megfelelõ bizonyítékok hiányában minden eset egyedi elbírálást igényel.

2.2.4. Intrauterin retardatio és császármetszés

Az intrauterin retardált magzatok esetén magasabb a neonatalis morbiditás és

mortalitás. Ugyanakkor nem igazolt, hogy tervezett császármetszéssel javítható lenne

a kimenetel, ezért ez rutinszerûen nem javasolható. (C)

(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and

management of the small-for-gestational-age fetus. Guideline No. 31. London: RCOG

Press; 2002.)

2.2.5. Placenta praevia és császármetszés

A méhszájat részben vagy teljesen fedõ lepény (placenta praevia partialis, centralis)

esetén a 37-38. hétig a konzervatív terápia (vérképzõk, szükség esetén transfusio)

alkalmazása javasolt. Mivel a késõbbiekben fellépõ vérzés foka elõre nem

kiszámítható, választott vér biztosítása is ajánlott. A 37-38. hét betöltésekor tervezett

császármetszés elvégzése javasolt. A mûtétet tapasztalt szakember végezze olyan

intézményben, ahol rendelkezésre áll sürgõs transzfúzió lehetõsége. (D)

2.2.6. Cephalopelvicus disproportio és császármetszés

2.2.6.1.A szülés prognózisa szempontjából a magzat koponyája és a medence közötti

térviszonyok megállapítása mellett tájékozódni kell a fájástevékenységrõl, annak

hatásosságáról, valamint a koponya alakuló képességérõl is. Ezt nevezzük

.funkcionális medencemérésnek.. Ezen tényezõk együttes figyelembevételével, a

szülés klinikai észlelésével dönthetõ el, hogy a magzatot császármetszéssel segítjük-e

a világra, vagy a kellõ intenzitású fájások hatására és a magzati koponya jó

alakulóképessége következtében lehetõség van a spontán szülésre a magzat károsodása

nélkül. Amennyiben a vajúdás során a szülés nem halad megfelelõ módon,

császármetszés javasolt. (J)

2.2.6.2.A pelvimetria (medencemérés) nem alkalmas a szülés elhúzódásának, elakadásának

megjóslására, így használata nem ajánlott a szülés módjának megválasztásában.

Nemzetközi ajánlások csak bizonyos ritka esetekben javasolják a medencemérést,

mint pl. megelõzõ medencetörés esetén. (A)

(Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database

Syst Rev 2001;(3). 110. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Pelvimetry. Guideline No. 14. London: RCOG; 2001)

2.2.6.3.A magzat súlybecslése (ultrahang vagy fizikális vizsgálat) nem alkalmas a

cephalopelvicus disproportio megbecslésére, így nem ajánlott ezek alapján jósolni a

szülés lefolyására illetve megválasztani a szülés módját. (B)

(Hanzal E, Kainz C, Hoffmann G, Deutinger J. An analysis of the prediction of

cephalopelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet 1993;253:161.6.)

2.2.7. Anyai infekciók átvitele a magzatra

Ez a fejezet olyan módon foglalkozik a császármetszéssel, mint különbözõ infekciók anyáról

magzatra történõ transzmissziójának kockázatát csökkentõ beavatkozással. Egyéb, anya .

magzat transzmissziót csökkentõ eljárások nem témái.

2.2.7.1.Minden terhest szûrni kell HBsAg hordozásra, és a pozitív esetekben a újszülött

immunizálásával 85-95%-ban megelõzhetõ a májbetegség. Gondozatlan terhességbõl

született újszülötteket veszélyeztetettnek kell tekinteni, ezért passzív és aktív oltásban

is részesíteni kell õket. Nincsen megfelelõ bizonyíték rá, hogy császármetszéssel

csökkenthetõ volna a transzmisszió kockázata, ezért ilyen célból a császármetszés

elvégzése nem javasolt. (B)

(Lee SD, Tsai YT, Wu TC, Lo KJ, Wu JC, Yang ZL. Role of caesarean section in

prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 1998;833.4.)

2.2.7.2.Hazánkban a rutin terhesgondozásnak nem része a HIV szûrés. Minden olyan nõnek

fel kell ajánlani a serológiai vizsgálatot, akiben nemi úton terjedõ betegséget

kórisméznek, illetve akik a promiscuitas miatt fokozottan veszélyeztetettek. HIV

pozitivitás esetén, megfelelõ kezeléssel (antiretroviralis kezelés, császármetszés

végzése valamint a szoptatás mellõzése) az anyáról magzatra történõ transzmisszió kb.

25%-os aránya kb. 1%-ra csökkenthetõ.

(Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla J-L, Delfraissy JF, et

al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and

mode of delivery in the french perinatal cohort. JAMA 1998;280:55.60.)

HIV pozitív anyáknak javasolt tervezett császármetszéssel szülniük, mert ez csökkenti

a HIV anya . magzat transzmissziójának kockázatát. (A)

(Brocklehurst, P. Interventions aimed at decreasing the risk of mother to child

transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2).)

2.2.7.3.Hazánkban a rutin terhesgondozásnak nem része a hepatitis C vírus szûrése. A vírus

anyáról magzatra történõ transzmissziójának kockázata kb. 3-5%, míg HIV pozitív

anyák esetén kb. 10-20%, mintegy 3,8-szor nagyobb, mint HIV negatív anyák esetén.

(Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M, et al. Mother-to-

child transmission of hepatitis C virus: Evidence for preventable peripartum

transmission. Lancet 2000;356:904.7.)

Hepatitis C vírussal fertõzött anyánál nem javasolt császármetszés végzése, mert ez

nem csökkenti az anya . magzat transzmisszió kockázatát. (C)

2.2.7.4.Ha a terhes HIV vírussal és Hepatitis C vírussal is fertõzött, javasolt tervezett

császármetszést végezni, mert az mindkét vírus transzmissziójának kockázatát

csökkenti. (C)

HIV pozitív terheseknél elektív császármetszés esetén kb. 60%-kal csökkenthetõ a

HCV transzmissziójának kockázata.

(European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and

infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG

2001;108:371.7.)

2.2.7.5.A terhesség harmadik trimeszterében elszenvedett primaer Herpes simplex vírus

infekció esetén javasolt a tervezett császármetszés elvégzése, mert az csökkenti az

újszülött HSV infekciójának kockázatát. (C)

2.2.7.6.Szülés idején megjelenõ, visszatérõ Herpes simplex vírus infekció esetén bizonytalan

a császármetszés transzmissziót megelõzõ hatása, ezért ilyen esetekben nem javasolt a

rutinszerû császármetszés. (C)

(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital herpes in

pregnancy. Guideline No. 30. London: RCOG Press; 2002.)

2.2.8. Császármetszés anyai kérésre

Megbízható tanulmány nem áll rendelkezésre a Magyarországon császármetszéssel

szülni kívánó nõk arányáról. Felmérések szerint az ilyen igény hátterében általában a

következõ tényezõk állnak: megelõzõ császármetszés, rossz élmény megelõzõ

szüléssel kapcsolatban, szövõdményes a jelen terhesség, félelem a szüléstõl. A legfõbb

érv, hogy a császármetszést biztonságosabbnak látják gyermeküknek. A terhesek kb.

6-10%-a fél a szüléstõl, a félelmek a fájdalommal, szülési sérüléssel, sürgõs

császármetszéssel, családi élet változásával kapcsolatosak és gyakoribbak

primiparáknál. A FIGO Etikai Bizottságának állásfoglalásával egyetértésben az anyai

kérésre végzett császármetszéssel kapcsolatban az alábbi alapelvek figyelembe vétele

javasolt:

1. A császármetszés olyan sebészeti beavatkozás, amelynek potenciális veszélyei

vannak a magzatra és az anyára egyaránt. Császármetszés esetén az

egészségügyi források jelentõsebb igénybevétele szükséges a hüvelyi szüléshez

képest.

2. Az orvos alapvetõ szakmai kötelessége, hogy tevékenységével ne ártson. Etikai

felelõsséggel is bír a társadalom felé, hogy olyan beavatkozásokat

alkalmazzon, amelyek az egészségre egyértelmûen elõnyösen hatnak. Nem

kötelezhetõ az orvos olyan beavatkozás elvégzésére, amelynek nincs orvosi

elõnye.

3. Jelenleg nem áll rendelkezésre megfelelõ szintû bizonyíték a terminusban, nem

orvosi indikációval (anyai kérésre) végzett császármetszés relatív elõnyeirõl és

kockázatairól a hüvelyi szüléshez képest. Az elérhetõ bizonyítékok alapján a

hüvelyi szülés biztonságosabbnak tûnik hosszú- és rövidtávon egyaránt. A

méhen végzett mûtétnek következményei vannak a következõ terhességekre is.

Végül pedig aggályos bevezetni egy mesterséges beavatkozást a szülés

levezetésére a természetes folyamat helyett, orvosi indok és jóváhagyás nélkül.

4. Jelenleg, mivel megfelelõ bizonyíték nem áll rendelkezésre a nem orvosi

indikációval (anyai kérésre) végzett császármetszés elõnyeirõl, a beavatkozás

etikai szempontból nem igazolható.

(Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO Committee for the

Ethical Aspects of Human Reproduction and Women.s Health. International

Federation of Gynecology and Obstetrics. Int J Obstet Gynaecol Obstet

1999;64:317.22)

2.2.8.1.Az anya kérése önmagában nem lehet indok a császármetszés elvégzésére, a kérés

sajátos okait fel kell tárni, meg kell beszélni és rögzíteni kell. (J)

(American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion.

Surgery and patient choice: the ethics of decision making. Obstet Gynecol 2003;

102:1101.6.)

2.2.8.2.Ha a terhes kérésének oka nem meghatározható, tájékoztatni kell a császármetszés

kockázatairól és elõnyeirõl a hüvelyi szüléshez képest és ezt rögzíteni kell. (J)

2.2.8.3.Ha terhes a hüvelyi szüléstõl fél és ezért kéri a császármetszést, lehetõséget kell neki

biztosítani lelki segítségnyújtás igénybevételére (pl. kognitív viselkedésterápia) a

félelmei támogató környezetben való feldolgozása céljából, ugyanis hatására csökken

a félelem a szülési fájdalomtól és lerövidül a szülés. (A)

(Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Kononen T, Halmesmaki E. A randomized

controlled trial of intervention in fear of childbirth. Obstet Gynecol 2001;98:820.6.)

2.2.8.4.Meghatározható orvosi indikáció nélkül, önmagában anyai kérésre császármetszés

nem végezhetõ. (J)

3. Császármetszés a vajúdás alatt . a gyakoriságot befolyásoló tényezõk

3.1. A császármetszés valószínûségét csökkentõ beavatkozások

A következõ, szülés alatt alkalmazott eljárások csökkentik a császármetszés valószínûségét:

3.1.1. Zavartalan terhesség esetén a 41. terhességi hét után javasolt a szülés megindítása,

mert ezzel csökkenthetõ a perinatalis mortalitás és a császármetszés valószínûsége.

(A)

(Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or

beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).)

3.1.2. A szövõdménymentes, terminusban lévõ, egyes terhességek esetén javasolt a

partogram használata a szülés progressziójának megítélésénél, mert gyorsan

áttekinthetõ, megbízható és használatával csökken a császármetszés valószínûsége.

(A)

(Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Partogram action line study: a randomised

trial. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:976.80.

Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk M.

Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial. BJOG

2003;110:457.61.)

3.1.3. Császármetszés indikálása elõtt javasolt konzultáns szülészt (az intézmény felelõsségi

rendjének megfelelõ osztályvezetõ, ügyeletvezetõ, stb.) bevonni a döntés

meghozatalába, mert így csökkenthetõ a császármetszés valószínûsége. (C)

3.1.4. A magzat elektromos monitorizálása (cardiotocograph, CTG) megnöveli a

császármetszés valószínûségét. Bár a CTG a magzat szülés alatti ellenõrzésének egyik

legfontosabb szûrõmódszere, az oxigénhiány diagnózisára önmagában nem elég

hatékony. A CTG-n észlelt gyanús és kóros elváltozások figyelmeztetnek az

oxigénhiány lehetõségére. Amennyiben egyéb klinikai okok a szülés azonnali

befejezését nem teszik szükségessé, általában egyéb eljárással is javasolt meggyõzõdni

a magzat oxigén ellátottságáról. Ha magzati szívfrekvencia anomália miatt tervezünk

császármetszést, magzati acidosis gyanúja esetén, lehetõség szerint fejbõr-vér pH

vizsgálat vagy magzati oxigén saturatio mérés (magzati pulzoximetria) javasolt,

amennyiben az nem kontraindikált (anyai infekció (HBV, HCV, HSV, HIV),

koraszülés (<34. hét), magzati véralvadási rendellenességek (haemophilia), magzat

egyértelmûen rossz állapota). (B)

(Thacker SB, Stroup DF. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal

assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1).)

(Felmérések szerint nincs különbség a perinatalis mortalitásban CTG monitorizálással

illetve intermittáló auscultatioval monitorizált szülések esetén, ugyanakkor a

császármetszés valószínûsége kb. 1,4-szeresével nagyobb. Fejbõr-vér pH alkalmazása

esetén a valószínûség növekedése csak 1,27-szeres.)

3.2. A császármetszés valószínûségét nem csökkentõ beavatkozások

3.2.1. Tájékoztassuk a terheseket arról, hogy a következõ eljárások nem bizonyosodott be,

hogy befolyásolnák a császármetszés valószínûségét, bár lehetnek más hatásaik,

melyek nem témái jelen irányelvnek:

3.2.2. Tájékoztassuk a terheseket arról, hogy a vajúdás alatt alkalmazott különbözõ

kiegészítõ terápiák (mint akupunktúra, aromaterápia, hipnózis, növényi készítmények,

táplálék kiegészítõk, homeopátiás készítmények, kínai orvoslás elemei) megfelelõ

módon még nem tanulmányozottak és további vizsgálatok szükségesek, mielõtt

ajánlhatóak lennének. (D)

(Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative

therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).))

3.2.3. A szülés aktív vezetésérõl (korai burokrepesztés és/vagy oxytocinos infusio) nem

igazolódott, hogy befolyásolnák az elhúzódó szülés miatt végzett császármetszés

valószínûségét, ezért ilyen célból nem javasolhatóak. Ugyanakkor lehet más hatásuk,

melyet jelen irányelv nem vizsgál. (A)

(Glantz JC, McNanley TJ. Active management of labor: a meta-analysis of cesarean

delivery rates for dystocia in nulliparas. Obstet Gynecol Surv 1997;52:497.505.

Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening

spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).)

4. A császármetszés kivitelezésének szempontjai

4.1. A császármetszés idõzítése

4.1.1. Vajúdás kezdete elõtt elvégzett császármetszés esetén fokozott az újszülötteknél

légzési rendellenességek kialakulásának kockázata, de ez a kockázat szignifikánsan

kisebb a 39. hét után. Ezért tervezett császármetszést rutinszerûen nem javasolt

végezni a 39. terhességi hét elõtt. (B)

(Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of

delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet

Gynaecol 1995;102:101.6.))

Amennyiben nem ellenjavallt, tervezett császármetszést megelõzõen legalább 2 órás,

rendszeres fájástevékenység keltése javasolt oxytocinnal, mert így csökkenthetõ a

légzési rendellenességek kialakulásának kockázata. (J)

4.1.1. Sürgõs császármetszést a lehetõ leggyorsabban kell kivitelezni, figyelembe véve azt is,

hogy a gyors szülésnek potenciálisan káros hatásai is lehetnek. A döntéstõl a

kiemelésig eltelõ, nem több mint 30 perces idõtartam önmagában általában nem

befolyásolja kritikusan a magzat sorsát, de egy elfogadott standard fokmérõje a

szülészeti intézmények sürgõsségi ellátórendszerének. (C)

(Thomas, J, Paranjothy, S, and James, D. National cross sectional survey to determine

whether the decision to delivery interval critical in emergency caesarean section. BMJ

2004;328:665.7.)

4.2. Praeoperatív vizsgálatok a császármetszés elõtt

4.2.1. Tervezett császármetszés elõtt indokolt vérkép (haemoglobin) vizsgálatot végezni az

anaemia kizárása céljából. Bár 1000 ml-nél nagyobb vérveszteség ritka a

császármetszés során illetve azt követõen, (császármetszések 4-8%-a) ez egy

potenciálisan súlyos szövõdmény és az anaemiás szülõnõk rosszabbul tolerálják a

vérveszteséget. (C)

4.2.2. Ha a császármetszés szülés elõtti vérzés, abruptio, uterus ruptura vagy placenta

praevia miatt történik, nagyobb a kockázata a nagy mennyiségû, 1000 ml-t meghaladó

vérzésnek, ezért ilyen esetben megfelelõ transzfúziós háttérrel rendelkezõ intézetben

javasolt a mûtét elvégzése. (C)

(Naef RW, III, Chauhan SP, Chevalier SP, Roberts WE, Meydrech EF, Morrison JC.

Prediction of hemorrhage at cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83:923.6.)

4.2.3. Egészséges nõk zavartalan lefolyású terhessége után, a tervezett császármetszés elõtt

nem indokolt a következõ vizsgálatok rutinszerû elvégzése:

· vér vétele és eltárolása

· vér ellenanyag vizsgálata (kivéve Rh D negatív terhesek esetén)

· véralvadási profil vizsgálata

(National Institute for Clinical Excellence. Preoperative tests. The use of routine

preoperative tests for elective surgery: evidence, methods and guidance. London:

NICE; 2003.)

· praeoperatív ultrahang vizsgálat a lepény helyzetének meghatározására, ugyanis ez

nem befolyásolja a császármetszéssel összefüggõ szövõdmények kockázatát

(vérveszteség 1000 ml felett, újszülött sérülése, köldökzsinór vagy más struktúrák

sérülése). (C)

4.2.4. A császármetszést megelõzõen javasolt állandó hólyag katétert felvezetni a mûtét

alatti hólyagsérülés csökkentése érdekében valamint regionális érzéstelenítés esetén a

hólyag túlfeszülésének megelõzése céljából, mert az érzéstelenítés befolyásolja a

normális hólyagmûködést. (J)

(Kerr-Wilson RH MS. Bladder drainage for caesarean section under epidural

analgesia. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:28.30.)

4.3. A császármetszés anesztéziája

A Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása és javaslata értelmében

szülési fájdalomcsillapítás végezhetõ a minimumfeltételek által megszabott tárgyi feltételek

megléte esetén aneszteziológus és szülész-nõgyógyász által egyaránt, mindkét szakma

klinikai, illetve kórházi vezetõjének tudtával, beleegyezésével és támogatásával, olyan

intézetben, ahol az esetlegesen fellépõ szövõdmények jelentkezése esetén az aneszteziológiai

szolgálat a nap 24 órájában rendelkezésre áll, és ahol szükség esetén a beteg intenzív osztályi

felvétele is biztosítható. (A Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium 2004.04.30-ai

állásfoglalása a szülési fájdalomcsillapításról)

4.3.1. Tájékoztassuk a terhest a mûtét alatti és utáni fájdalomcsillapítás fajtáiról, hogy az

igényeinek legjobban megfelelõt ajánlhassuk neki. (J)

(Az epiduralis érzéstelenítés lehetséges szövõdményei a következõk:

· Fejfájás 1,1-1,9%

· Epiduralis vénába vezetett katéter 1/5000 (0,02%)

· Intrathecalisan vezetett katéter 1/3000 (0,034%)

· Teljes spinális blokk 1/20000 (0,005%)

· Subduralis vérzés 1/4000 (0,025%)

(Jenkins JG. Anaesthetic complications audit. Unpublished data from the South West

Thames Region 1987.2002.)

· Sikertelen katéterfelvezetés 4,7%

· Vérnyomásesés epidurális érzéstelenítést követõen 28%

· Általános érzéstelenítésre kell váltani 1/200 (0,5%)

· Súlyos szövõdmények:

(Paech MJ, Godkin R, Webster S. Complications of obstetric epidural

analgesia and anaesthesia: A prospective analysis of 10,995 cases. Int J Obstet

Anesth 1998;7:5.11.))

4.3.2. A császármetszést regionális anesztéziában javasolt végezni, mert az általános

anesztéziához képest biztonságosabb és alacsonyabb anyai és neonatalis morbiditással

jár. Ez placenta praevia és súlyos praeeclampsia esetén is érvényes, ha

thrombocytopaenia vagy egyéb, alvadást befolyásoló tényezõ nem áll fenn. Ha a

regionális anesztéziának nincsenek meg a feltételei, illetve a beteg nem egyezik bele,

akkor narcosisban végezzük a császármetszést. (A)

(Kavak ZN, Basgul A, Ceyhan N. Short-term outcome of newborn infants: spinal

versus general anesthesia for elective cesarean section: A prospective randomized

study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;100:50.4.

Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, Giesecke AH, Shearer VE, Sidawi JE.

Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in

pregnancies complicated by severe pre-eclampsia. Obstet Gynecol 1995;86:193.9.

Hong J-Y, Jee Y-S, Yoon H-J, Kim SM. Comparison of general and epidural

anesthesia in elective cesarean section for placenta previa totalis: maternal

hemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth 2003;12:12.16.)

A császármetszés során a beteg monitorizálását pulzoxymetriával, vérnyomásméréssel

és EKG-val javasolt végezni. A magzat monitorizálását a regionális anesztézia

bevezetése során is javasolt folytatni, egészen a has mûtét elõtti elõkészítéséig.

(Association of Obstetric Anaesthetists of Great Britain, Obstetric Anaesthetists

Association. Guidelines for Obstetric Anaesthesia Services. London; 1998.)

4.3.3. Regionális anesztéziában végzett császármetszés esetén intravénás ephedrin vagy

phenylephrin adása javasolt, valamint elõzetes volumenpótlás krisztalloiddal vagy

kolloiddal, elkerülendõ a császármetszés alatti vérnyomásesést. (A)

(Emmett, R. S, Cyna, A. M, Andrew, M, and Simmons, S. W. Techniques for

preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane

Database Syst Rev (3). 2001. Oxford, Update Software.)

4.3.4. A császármetszés alatt fellépõ hypotensio kezelésére is intravénás ephedrin vagy

phenylephrin adása javasolt. (A)

(Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized

controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension

during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002;94:920.6.)

4.3.5. Fektetés során javasolt a beteg jobb oldalát és felsõtestét kissé megemelni (anti .

Trendelenburg helyzet), mert így csökkenthetõ az anyai hypotensio: A

császármetszéshez használt mûtõasztal legyen 15°-kal oldalra dönthetõ vagy

ékpárnával emeljük meg a terhes jobb testfelét. (A)

(Wilkinson C, Enkin MW. Lateral tilt for caesarean section. Cochrane Database Syst

Rev 2003;(1).)

4.3.6. Minden szülészeti intézményben kell, legyen megfelelõen képzett szakember illetve

protokoll a császármetszés során fellépõ nehéz intubáció ellátáshoz. (D)

Ha a beteg elõreláthatólag nehezen intubálható, regionális anesztézia javasolt.

Sikertelen intubáció esetén laryngeális maszk alkalmazható, ha az nem kontraindikált.

(Ansermino JM, Blogg CE, Carrie LE. Failed tracheal intubation at caesarean section

and the laryngeal mask. Br J Anaesth1992;68:118.)

4.3.7. Az aspirációs pneumonia kockázatának csökkentése céljából javasolt betartani, hogy

legalább 6 órával de ideálisan 12 órával a tervezett császármetszés elõtt a terhes ne

egyen. Az éhezés betartása mellett is aneszteziológiai szempontból minden terhes

teltgyomrúnak számít.

Tájékoztassuk a terheseket arról, hogy a vajúdás közben fogyasztott, könnyen

emészthetõ ételek (pl. kétszersült, keksz, alacsony zsírtartalmú sajt) is megnövelik a

gyomorbennék mennyiségét és így a hányás valószínûségét, de nem tisztázott, hogy ez

milyen hatással van az aspiráció kockázatára esetleges altatás esetén. (A)

A vajúdás alatt fogyasztott izotóniás italok viszont segítik megelõzni a ketosis

kialakulását, ugyanakkor nem növelik a gyomorbennék mennyiségét. (A)

4.3.8. Függetlenül az anesztézia módjától, az aspirációs pneumonia kockázatának

csökkentése céljából, a tervezett császármetszés elõtt 10-15 perccel nátrium . citrát

itatása javasolt. Ez kiegészítendõ H2 receptor blokkoló vagy protonpumpa gátló

adásával:

- tervezett mûtét esetén a mûtétet megelõzõ este és a mûtét elõtt 1-2 órával,

- sürgõs mûtét esetén mûtét elõtt 1 órával i.v.,

- azonnali mûtét esetén metoclopramiddal kiegészítve. (B)

(Yau G, Kan AF, Gin T, Oh TE. A comparison of omeprazole and ranitidine for

prophylaxis against aspiration pneumonitis in emergency caesarean section.

Anaesthesia 1992;47:101.4.)

4.3.9. A császármetszés alatti émelygés, hányinger csökkentése céljából javasolt

antiemetikumok adása (pl. metoclopramid). (A)

(Lussos SA, Bader AM, Thornhill ML, Datta S. The antiemetic efficacy and safety of

prophylactic metoclopramide for elective cesarean delivery during spinal anesthesia.

Reg Anesth 1992;17:126.30.)

4.3.10. A narcosis során praeoxygenisatio, Sellick manõver, rapid indukció és intubálás

alkalmazása javasolt az aspiráció kockázatának csökkentésére. Kontrollált lélegeztetés

javasolt N2O/O2 keverékkel. Inhalatios anaestheticumok közül az isofluran

részesítendõ elõnyben, mivel ennek nincs méhizomzat lazító hatása. (J)

(Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section

in the UK in 1997. Int J Obstet Anesth 2000;9:160.7.)

4.4. A császármetszés technikai kivitelezése

A következõ ajánlások terminusban történõ császármetszésre vonatkoznak, amikor az

uterusnak megfelelõ vékonyságú a passzív szakasza. Ismételt császármetszés, placenta

praevia és egyéb esetekben változtatni kell a mûtét technikáján.

4.4.1. HIV vagy egyéb vírusra pozitív terhesen végzett császármetszés esetén az ellátásban

részt vevõk viseljenek dupla kesztyût, mert így csökkenthetõ a sebészi fertõzõdés

veszélye. (A)

(Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane

Database Syst Rev 2003;(1).)

4.4.2. A has megnyitása rutinszerûen transversalis metszéssel javasolt mert az kevesebb

posztoperatív fájdalommal és jobb kozmetikai eredménnyel jár, az alsó median

metszéshez képest. (B)

(Burger JWA, van .t RM, Jeekel J. Abdominal incisions: Techniques and

postoperative complications. Scand J Surg 2002; 91:315.21.)

4.4.3. A transzverzális metszést Joel Cohen szerint javasolt végezni (egyenes bõrmetszés a

symphysis felett 3 cm-rel; hasfal rétegeit tompán, kézzel megnyitva, szüksége esetén

ollóval és nem szikével), mert segítségével lerövidül a mûtéti idõ és csökken a

posztoperatív lázas szövõdmények száma. (A)

(Mathai M, Ambersheth S, George A. Comparison of two transverse abdominal

incisions for cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:47.9.))

4.4.4. Nem indokolt szikét cserélni a bõrmetszés után a mélyebb szövetekhez, mert ezzel

nem csökken a sebfertõzés kockázata. (B)

(Hasselgren PO, Hagberg E, Malmer H, Saljo A, Seeman T. One instead of two knives

for surgical incision. Does it increase the risk of postoperative wound infection? Arch

Surg 1984;119:917.20.)

4.4.5. Megfelelõ vékonyságú passzív szakasz esetén az uteruson ejtett sebet inkább tompán,

mint élesen javasolt megnyitni, mert így kisebb lesz a vérveszteség, a transzfúzió

igény és posztpartum vérzés elõfordulása. (A)

(Magann EF, Chauhan SP, Bufkin L, Field K, Roberts WE, Martin JN Jr. Intra-

operative haemorrhage by blunt versus sharp expansion of the uterine incision at

caesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG 2002;109:448.52.)

Rutinszerûen cervicalis transversalis metszést végzünk, de bizonyos esetekben

elõnyösebb lehet a corporalis longitudinalis metszés: leggyakrabban a 32. terhességi

hétnél fiatalabb vagy 1500 g becsült súly alatti, medencevégû vagy harántfekvésben

elhelyezkedõ magzat esetén,

- ha a magzatvíz annyira megkevesbedett, hogy az uterus izomzata ráfeszül a

magzatra;

- ha a cervix nem fejtõdött ki, a méhszáj és a nyakcsatorna zárt, nincs megfelelõ

vékonyságú passzív szakasz. (J)

4.4.6. Tájékoztassuk a terhest a császármetszés elõtt, hogy a rendelkezésre álló adatok

szerint a mûtét során kb. 2% a magzat sérülésének kockázata. (C)

(Wiener JJ, Westwood J. Fetal lacerations at caesarean section. J Obstet Gynaecol

2002;22:23.4.)

4.4.7. Császármetszés során fogó használata csak akkor javasolt, ha a fej kiemelése

nehézségekbe ütközik. A fogó császármetszés alatti rutinszerû használatának hatása a

neonatalis morbiditásra bizonytalan. (C)

(Bofill JA, Lenki SG, Barhan S, Ezenagu LC. Instrumental delivery of the fetal head at

the time of elective repeat cesarean: a randomized pilot study. Am J Perinatol

2000;17:265.9.)

4.4.8. A császármetszés során, a magzat kiemelése után 5-10 IU oxytocin lassú, intravénás

adása javasolt az uterus kontrakciójának elõsegítésére és a vérvesztés csökkentéséhez.

(C)

(Munn MB, Owen JV. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony

at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;98:386.90.)

4.4.9. A császármetszés során a lepény eltávolítása a köldökzsinór óvatos húzásával javasolt,

a manuális eltávolítás helyett, mert ez csökkenti az endometritis kockázatát. (A)

( Wilkinson C Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane

Database Syst Rev 2003;(1).)

4.4.10. Az uterus intraperitonealis ellátása javasolt. Az uterus kiemelése a kismedencébõl az

ellátás megkönnyítésére nem javasolt, mert több fájdalommal jár és nem csökkenti a

vérzést vagy az infekció arányát. (A)

(Wilkinson C, Enkin, MW. Uterine exteriorization versus intraperitoneal repair at

caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).)

4.4.11. Az uterus egy vagy két rétegben való zárásának hatásossága közötti különbség

bizonytalan. Ezért az uterus sebének zárása az adott helyzettõl függõen javasolt. (B)

(Enkin MW, Wilkinson, C. Single versus two layer suturing for closing the uterine

incision at Caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).

Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer

or double-layer closure on the uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1326.

30.)

4.4.12. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján sem a viscerális sem a parietális peritoneum

zárása nem feltétlenül szükséges, mert így csökkenthetõ a mûtét idõtartama és a

posztoperatív fájdalomcsillapítás igénye, a szövõdmények gyakoriságának növekedése

nélkül. (A)

(Wilkinson CS Enkin MW. Peritoneal non-closure at casarean section. Cochrane

Database Syst Rev 2001(3).)

4.4.13. Császármetszés esetén antibiotikum profilaxis javasolt (pl. elsõ generációs

cephalosporin vagy ampicillin) a posztoperatív fertõzések (pl. endometritis, hugyúti

infekció, sebfertõzés) kockázatának csökkentése céljából. Császármetszés után a

fertõzés kockázata 8% körül van. (A)

(Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane

Database Syst Rev 2001;(3).

Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for caesarean section.

Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).)

Az antibiotikumot intravénásan javasolt adni,. Nincs elõnye a többszöri adásnak az

egyszeri adással szemben és nincs elõnye egyik cephalosporinnak sem az

ampicillinnel szemben. Egyéb eljárásokról (hasmosás, hüvely fertõtlenítõ elõkészítése)

nem bizonyítható, hogy csökkentenék a posztoperatív fertõzések kockázatát, ezért

rutisnszerû alkalmazásuk nem indokolt. Rutinszerûen adott antibiotikum profilaxissal

50-70%-os kockázatcsökkenés és ezáltal jelentõs költségmegtakarítás érhetõ el.

(Mugford M, Kingston J, Chalmers I. Reducing the incidence of infection after

caesarean section: implications of prophylaxis with antibiotics for hospital resources.

BMJ 1989;299:1003.6.)

4.4.14. Császármetszés esetén thrombosis profilaxis javasolt, a vénás thrombembolia

megnövekedett (a hüvelyi szüléshez képest csaknem négyszeres) kockázata miatt: a

profilaxis módjának megválasztásakor (rugalmas harisnya, hidrálás, korai mobilizáció,

alacsony molekulasúlyú heparin) figyelembe kell venni a terhes egyéni kockázatát és

az érvényben lévõ irányelvek alapján dönteni. (D)

(Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous

thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk

factors from a London perinatal database. BJOG 2001;108:56.60.

Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic

disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev

2003;(2).)

5. Császármetszéssel született újszülött ellátása

5.1. Minden esetben, amikor a magzat méhen belüli rossz állapota miatt történik a

császármetszés, vérgázanalízis végzése javasolt a születés után, az újszülött állapotának

felmérésére és az ellátás megtervezéséhez. (B)

5.2. Az újszülött újraélesztésében megfelelõen jártas, neonatológiai képzettséggel rendelkezõ

szakember legyen jelen a császármetszésnél, ha az általános anesztéziában vagy a

magzat rossz méhen belüli állapota miatt történik. (C)

(Jacob J, Pfenninger J. Cesarean deliveries: When is a pediatrician necessary? Obstet

Gynecol 1997;89:217.20.)

Az újszülöttek centrális bénulásáért a szülés körüli események csak kb. 10%-ban

tehetõk felelõssé.

(MacLennan, A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum

events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 319:1054.9.)

Ennek megfelelõen nem igazolható kapcsolat a magasabb császármetszés arány és az

alacsonyabb centrális bénulási arány között.

(Scheller JM, Nelson KB. Does cesarean delivery prevent cerebral palsy or other

neurologic problems of childhood? Obstet Gynecol 1994;83:624.30.)

5.3. Bátorítani és lehetõség szerint biztosítani kell a korai bõr kontaktust az anya és

újszülöttje között, mert ez fejleszti az anya gyermeke iránt érzett anyai érzéseit,

viselkedését, javítja a szoptatási hajlamot, és kevesebbet fog sírni az újszülött. (A)

(Anderson, G. C, Moore, E, Hepworth, J, and Bergman, N. Early skin-to-skin contact

for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).)

5.4. Császármetszés után segíteni kell az anyákat, hogy minél elõbb elkezdhessék a

szoptatást, mert így elérhetõ, hogy hasonló arányban szoptassák gyermeküket, mint a

spontán szültek. (A)

6. Az anya ellátása császármetszés után

6.1. Császármetszés után a gyermekágyas szoros felügyelete javasolt, -ideálisan jól képzett,

csak azzal a gyermekágyassal foglalkozó (1:1 arány) szakápoló által, - amíg a vitális

funkciók (spontán légzés, garatreflexek, kardiorespiratorikus mutatók) nem

stabilizálódnak és a gyermekágyas kommunikálni nem képes. (D)

(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for

standards of monitoring during anaesthesia and recovery. London: Association of

Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2000.)

6.2. Az ellátás szervezése során figyelembe kell venni, hogy szülés után ugyan ritkán van

szükség intenzív osztályos ellátásra, ez sokkal gyakoribb császármetszés után (kb.

9/1000). (B)

6.3. Ébredés után rendszeres megfigyelés javasolt: légzésszám, szívfrekvencia, vérnyomás,

fájdalom, tudatállapot, - az elsõ két órában félóránként, majd óránként, legalább 12 órán

át. Ha a megfigyelt paraméterek nem stabilak, gyakoribb ellenõrzés és orvosi

felülvizsgálat javasolt. (J)

(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for

standards of monitoring during anaesthesia and recovery. London: Association of

Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2000.)

6.4. Intrathecalis opioid adagolás után minimum óránként javasolt a légzésszám, a

tudatállapot és a fájdalomérzet ellenõrzése, - diamorfin adása után legalább 12 órán át,

morfin után legalább 24 órán át. (J)

(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for

standards of monitoring during anaesthesia and recovery. London: Association of

Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2000.)

6.5. Epiduralis opioid adagolás vagy beteg által kontrollált opioid analgaesia után óránként

javasolt a légzészsám, a tudatállapot és a fájdalomérzet ellenõrzése valamint az adagolás

befejezése után még legalább 2 órán át. (J)

6.6. Mûtét alatti és utáni fájdalomcsillapításhoz intrathecalis diamorphin adása javasolt (0,3-

0,4 mg) mert így csökkenthetõ a mûtét utáni kiegészítõ fájdalomcsillapító igény.

Elfogadható alternatíva az epiduarlisan adagolt diamorphin (2,5-5 mg). (A)

(Saravanan S, Robinson AP, Qayoum DA, Columb MO, Lyons GR. Minimum dose of

intrathecal diamorphine required to prevent intraoperative supplementation of spinal

anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 2003;91:368.72.

Hallworth SP, Bell R, Fernando R, Parry MG, Lim GH. 2. A comparison of intrathecal

and epidural diamorphine for postoperative pain relief following elective caesarean

section. Int J Obstet Anesth 1999;82:228.-32.)

6.7. Lehetõség szerint beteg által kontrollált opioid analgaesia használata javasolt, mert

segítségével jobb fájdalomcsillapítás érhetõ el. (J)

6.8. Ha nem ellenjavallt, non-steroid gyulladásgátlók adása javasolt a császármetszés után

kiegészítõ fájdalomcsillapításra, mert így csökkenthetõ az adott opioid

fájdalomcsillapító mennyisége. (A)

(Dennis AR, Leeson-Payne CG, Hobbs GJ. Analgesia after caesarean section. The use

of rectal diclofenac as an adjunct to spinal morphine. Anaesthesia 1995;50:297-9.)

6.9. Császármetszés után, ha a gyermekágyas jól érzi magát és szövõdmény nem lépett fel,

ehet és ihat, amint éhesnek vagy szomjasnak érzi magát. (A)

(Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral fluids and food after

caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).)

Mûtét utáni korai itatás és etetés esetén a bélmûködés gyorsabb rendezõdése,

összességében rövidebb kórházi tartózkodás várható. Nincs különbség a hányinger,

hányás, disztendált has, paralyticus ileus elõfordulásában a késõi tápláláshoz képest.

6.10. Regionális anesztéziát követõen, mobilizálás után eltávolítható a hólyagkatéter.

Legalább 12 óra teljen el az utolsó epidurális .telítõ dózis. beadása után. (D)

(Page G, Buntinx F, Hanssens M. Indwelling bladder catheterization as part of

postoperative care for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).)

7. Terhesség és szülés császármetszés után

7.1. Császármetszés után a hüvelyi szülés illetve az ismételt császármetszés elõnyei és

kockázatai nem bizonyítottak. Ezért császármetszés után a szülésvezetés módjának

eldöntésénél javasolt figyelembe venni:

· a terhes kívánságát

· a császármetszés általános elõnyeit és kockázatait

· az uterus ruptura kockázatát

· a perinatalis mortalitás és morbiditás kockázatát. (J)

7.2. Ha a terhes megelõzõ császármetszés után hüvelyi úton kíván szülni, támogatni kell

elhatározásában. Tájékoztatni kell arról, hogy

· Az uterus ruptura nagyon ritka kórkép, de esetükben gyakoribb a tervezett

hüvelyi szülésnél (20-150/10000, szemben a tervezett ismételt

császármetszésnél elõforduló 12/10000-hez képest)

Jóval magasabb, 500/10000 a ruptura kockázata corporalis longitudinális

metszést követõen, ezért ilyenkor a hüvelyi szülés ellenjavallt. Javasolt az

megelõzõ mûtét típusának tisztázása a kockázat megítélése céljából. (J)

(Scott JR. Avoiding labor problems during vaginal birth after Cesarean

delivery. Clin Obstet Gynecol 1997;40:533.41.)

Több mint egy megelõzõ császármetszés után is megkísérelhetõ a spontán

szülés, de a ruptura kockázata fokozottabb (170/10000) (J)

(Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after Cesarean: a 10-year

experience. Obstet Gynecol 1994;84:255.8.)

Ha a megelõzõ császármetszés és a tervezett szülés között 18-24 hónapnál

rövidebb idõ telt el, fokozottabb az uterus ruptura kockázata (270/10000)

(Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier R. Interdelivery interval and uterine

rupture. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1199.202.)

· Megelõzõ császármetszést követõen az uterus hegének UH vizsgálatával a

hegszétválás valószínûségének megállapítása bizonytalan. (C)

(Rayburn W, Harman M, Legino L, Woods R, Anderson J. Routine

preoperative ultrasonography and cesarean section. Am J Perinatol

1988;5:297.9.

Qureshi B, Inafuku K, Oshima K, Masamoto H, Kanazawa K.

Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment to predict the integrity

and quality of cesarean scar during pregnancy: a prospective study. Tohoku J

Exp Med 1997;183:55.65.)

· Megelõzõ császármetszés után megkísérelhetõ a spontán ikerszülés, mert az

nem vezet magasabb anyai vagy magzati mortalitáshoz vagy morbiditáshoz.

(J)

(Delaney T, Young DC. Trial of labour compared to elective Caesarean in twin

gestations with a previous Caesarean delivery. J Obstet Gynaecol Can

2003;25:289.92.

Varner MW, National Institute of Child Health and Human Development

Maternal-Fetal Medicine Units Network. The Maternal-Fetal Medicine Unit

cesarean registry: trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet Gynecol.

2005 Jul;193(1):135-40.)

· Megelõzõ császármetszés után, medencevégû fekvés esetén nem javasolt a

spontán szülés az 2.2.1.1. pont szerint. A külsõ fejrefordítás nem ellenjavallt.

(J)

(de Meeus JB, Ellia F, Magnin G. External cephalic version after previous

Cesarean section: a series of 38 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

1998;81:65.8.)

· A szülés alatti magzati elhalás esélye kicsi tervezett hüvelyi szülésnél (kb.

10/10000), de nagyobb, mint tervezett ismételt császármetszésnél. (kb.

1/10000)

· A tervezett hüvelyi szülés illetve a tervezett császármetszés hatása az újszülött

esetleges centrális bénulására bizonytalan. (B)

(Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta-

analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991;77:465.70.)

7.3. Megelõzõ császármetszés utáni szülésnél javasolt biztosítani

· magzati szívhang monitorizálást (CTG) a szülés során;

· szülés progressziójának gyakori ellenõrzését;

(Khan KS, Risvi A. The partograph in the management of labor following

Cesarean section. Int J Gynecol Obstet 1995;50:151.7.)

· hogy a szülés olyan intézményben történjen, ahol a sürgõs császármetszés és a

transzfúzió lehetõsége biztosított. (B)

7.4. Megelõzõ császármetszés után alkalmazható szülésindukció, annak ismeretében, hogy

ebben az esetben az uterus ruptura kockázata fokozott:

· 80/10000 prosztaglandin tartalmú gyógyszer nélkül (pl. oxytocin) végzett

indukció esetén

· 240/10000 prosztaglandin tartalmú gyógyszerrel végzett indukció esetén. (B)

Fájásgyengeség esetén a kellõ erõsségû fájások elérése érdekében is alkalmazható

megfelelõen kontrollált oxytocinos infúzió.

7.5. Megelõzõ császármetszés után alkalmazható epiduralis érzéstelenítés, mert

használatával nem emelkedik a szövõdmények kockázata.

7.6. Tájékoztathatjuk a terhest, hogy azok a nõk, akik korábban császármetszéssel és hüvelyi

úton is szültek, nagyobb valószínûséggel szülhetnek ismét hüvelyi úton, mint azok, akik

csak császármetszéssel szültek. (B)

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

VI. Irodalomjegyzék

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion.

Surgery and patient choice: the ethics of decision making. Obstet Gynecol 2003;

102:1101.6.)

2. Anderson, G. C, Moore, E, Hepworth, J, and Bergman, N. Early skin-to-skin contact for

mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).)

3. Ansermino JM, Blogg CE, Carrie LE. Failed tracheal intubation at caesarean section

and the laryngeal mask. Br J Anaesth1992;68:118.)

4. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for

standards of monitoring during anaesthesia and recovery. London: Association of

Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2000.)

5. Badawi N. The international consensus statement on cerebral palsy causation. Med J

Aust 2000;172:199.200.)

6. Bekker H, Thornton JG, Airey CM, Connelly JB, Hewison J, Robinson MB, et al.

Informed decision making: An annotated bibliography and systematic review. Health

Technol Assess 1999;3:1.150.)

7. Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, Beimer HL, Burpo RH, Garcia MA, et al. Lack of

effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998;339:76.9.)

8. Bofill JA, Lenki SG, Barhan S, Ezenagu LC. Instrumental delivery of the fetal head at

the time of elective repeat cesarean: a randomized pilot study. Am J Perinatol

2000;17:265.9.)

9. Brocklehurst, P. Interventions aimed at decreasing the risk of mother to child

transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2).)

10. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or

double-layer closure on the uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1326.30.)

11. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier R. Interdelivery interval and uterine rupture.

Am J Obstet Gynecol 2002;187:1199.202.)

12. Burger JWA, van .t RM, Jeekel J. Abdominal incisions: Techniques and postoperative

complications. Scand J Surg 2002; 91:315.21.)

13. Chasen ST, Madden A, Chervenak FA. Cesarean delivery of twins and neonatal

respiratory disorders. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1052.6.)

14. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or

beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).)

15. Crowther CA. Caesarean delivery for the second twin. Cochrane Database Syst Rev

2000;(2)

16. de Meeus JB, Ellia F, Magnin G. External cephalic version after previous Cesarean

section: a series of 38 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;81:65.8.)

17. Delaney T, Young DC. Trial of labour compared to elective Caesarean in twin

gestations with a previous Caesarean delivery. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:289.92.

18. Dennis AR, Leeson-Payne CG, Hobbs GJ. Analgesia after caesarean section. The use of

rectal diclofenac as an adjunct to spinal morphine. Anaesthesia 1995;50:297-9.)

19. Department of Health. Changing Childbirth. Report of the Expert Maternity Group.

Part 1. London: HMSO; 1993.

20. Emmett, R. S, Cyna, A. M, Andrew, M, and Simmons, S. W. Techniques for preventing

hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst

Rev (3). 2001. Oxford, Update Software.)

21. Enkin MW, Wilkinson, C. Single versus two layer suturing for closing the uterine

incision at Caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).

22. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant

feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG

2001;108:371.7.)

23. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening

spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).)

24. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic

disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev

2003;(2).)

25. Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M, et al. Mother-to-

child transmission of hepatitis C virus: Evidence for preventable peripartum

transmission. Lancet 2000;356:904.7.)

26. Glantz JC, McNanley TJ. Active management of labor: a meta-analysis of cesarean

delivery rates for dystocia in nulliparas. Obstet Gynecol Surv 1997;52:497.505.

27. Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectant management for

delivery of the small baby. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).

28. Gupta JK, Nikodem VC. Postion for women during second stage of labour. Cochrane

Database Syst Rev 2002;(1).)

29. Hallworth SP, Bell R, Fernando R, Parry MG, Lim GH. 2. A comparison of intrathecal

and epidural diamorphine for postoperative pain relief following elective caesarean

section. Int J Obstet Anesth 1999;82:228.-32.)

30. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned

caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a

randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:1375.83.)

31. Hanzal E, Kainz C, Hoffmann G, Deutinger J. An analysis of the prediction of

cephalopelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet 1993;253:161.6.)

32. Hasselgren PO, Hagberg E, Malmer H, Saljo A, Seeman T. One instead of two knives

for surgical incision. Does it increase the risk of postoperative wound infection? Arch

Surg 1984;119:917.20.)

33. Hofmeyr GJ. External cephalic version facilitation for breech presentation at term.

Cochrane Database Syst Rev 2001;(2).

34. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for caesarean section.

Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).)

35. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane

Database Syst Rev 2000;(3).)

36. Jacob J, Pfenninger J. Cesarean deliveries: When is a pediatrician necessary? Obstet

Gynecol 1997;89:217.20.)

37. Jenkins JG. Anaesthetic complications audit. Unpublished data from the South West

Thames Region 1987.2002.)

38. Kerr-Wilson RH MS. Bladder drainage for caesarean section under epidural analgesia.

Br J Obstet Gynaecol 1986;93:28.30.)

39. Khan KS, Risvi A. The partograph in the management of labor following Cesarean

section. Int J Gynecol Obstet 1995;50:151.7.)

40. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial.

Br J Obstet Gynaecol 1998;105:976.80.

41. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized

controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension

during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002;94:920.6.)

42. Lee SD, Tsai YT, Wu TC, Lo KJ, Wu JC, Yang ZL. Role of caesarean section in

(Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla J-L, Delfraissy JF, et al.

Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of

delivery in the french perinatal cohort. JAMA 1998;280:55.60.)

43. Lussos SA, Bader AM, Thornhill ML, Datta S. The antiemetic efficacy and safety of

prophylactic metoclopramide for elective cesarean delivery during spinal anesthesia.

Reg Anesth 1992;17:126.30.)

44. MacLennan, A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum

events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 319:1054.9.)

45. Magann EF, Chauhan SP, Bufkin L, Field K, Roberts WE, Martin JN Jr. Intra-operative

haemorrhage by blunt versus sharp expansion of the uterine incision at caesarean

delivery: a randomised clinical trial. BJOG 2002;109:448.52.)

46. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral fluids and food after

caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).)

47. Mathai M, Ambersheth S, George A. Comparison of two transverse abdominal incisions

for cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:47.9.))

48. Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after Cesarean: a 10-year experience.

Obstet Gynecol 1994;84:255.8.)

49. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of

delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol

1995;102:101.6.))

50. Mugford M, Kingston J, Chalmers I. Reducing the incidence of infection after caesarean

section: implications of prophylaxis with antibiotics for hospital resources. BMJ

1989;299:1003.6.)

51. Munn MB, Owen JV. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony at

cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;98:386.90.)

52. Naef RW, III, Chauhan SP, Chevalier SP, Roberts WE, Meydrech EF, Morrison JC.

Prediction of hemorrhage at cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83:923.6.)

53. National Institute for Clinical Excellence. Preoperative tests. The use of routine

preoperative tests for elective surgery: evidence, methods and guidance. London:

NICE; 2003.)

54. Nikodem VC. Immersion in water in pregnancy labour and birth. Cochrane Database

Syst Rev 2003;(1).)

55. Page G, Buntinx F, Hanssens M. Indwelling bladder catheterization as part of

postoperative care for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).)

56. Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk M. Aggressive

or expectant management of labour: a randomised clinical trial. BJOG 2003;110:457.

61.)

57. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database

Syst Rev 2001;(3). 110. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvimetry.

Guideline No. 14. London: RCOG; 2001)

58. Qureshi B, Inafuku K, Oshima K, Masamoto H, Kanazawa K. Ultrasonographic

evaluation of lower uterine segment to predict the integrity and quality of cesarean scar

during pregnancy: a prospective study. Tohoku J Exp Med 1997;183:55.65.)

59. Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Serr DM, Mashiach S. Randomized management

of the second nonvertex twin: Vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet

Gynecol 1987;156:52.6.)

60. Rayburn W, Harman M, Legino L, Woods R, Anderson J. Routine preoperative

ultrasonography and cesarean section. Am J Perinatol 1988;5:297.9.

61. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of

morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991;77:465.70.)

62. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and Female Sterilisation.

Evidence-based Clinical Guideline No. 4. London: RCOG Press; 2004.).

63. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital herpes in

pregnancy. Guideline No. 30. London: RCOG Press; 2002.)

64. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management

of the small-for-gestational-age fetus. Guideline No. 31. London: RCOG Press; 2002.)

65. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Kononen T, Halmesmaki E. A randomized

controlled trial of intervention in fear of childbirth. Obstet Gynecol 2001;98:820.6.)

66. Saravanan S, Robinson AP, Qayoum DA, Columb MO, Lyons GR. Minimum dose of

intrathecal diamorphine required to prevent intraoperative supplementation of spinal

anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 2003;91:368.72.

67. Scheller JM, Nelson KB. Does cesarean delivery prevent cerebral palsy or other

neurologic problems of childhood? Obstet Gynecol 1994;83:624.30.)

68. Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO Committee for the Ethical

Aspects of Human Reproduction and Women.s Health. International Federation of

Gynecology and Obstetrics. Int J Obstet Gynaecol Obstet 1999;64:317.22)

69. Scott JR. Avoiding labor problems during vaginal birth after Cesarean delivery. Clin

Obstet Gynecol 1997;40:533.41.)

70. Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in

the UK in 1997. Int J Obstet Anesth 2000;9:160.7.)

71. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism

in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London

perinatal database. BJOG 2001;108:56.60.

72. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database

Syst Rev 2001;(3).

73. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative

therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2).))

74. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane

Database Syst Rev 2003;(1).)

75. Thacker SB, Stroup DF. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal

assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1).)

76. Thomas, J, Paranjothy, S, and James, D. National cross sectional survey to determine

whether the decision to delivery interval critical in emergency caesarean section. BMJ

2004;328:665.7.)

77. Uotila J, Tuimala R, Kirkinen P. Good perinatal outcome in selective vaginal breech 78.

delivery at term. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jun;84(6):578-83.)

79. Varner MW, National Institute of Child Health and Human Development Maternal-

Fetal Medicine Units Network. The Maternal-Fetal Medicine Unit cesarean registry:

trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jul;193(1):135-40.)

80. Wiener JJ, Westwood J. Fetal lacerations at caesarean section. J Obstet Gynaecol

2002;22:23.4.)

81. Wilkinson C Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane

Database Syst Rev 2003;(1).)

82. Wilkinson C, Enkin MW. Lateral tilt for caesarean section. Cochrane Database Syst

Rev 2003;(1).)

83. Wilkinson C, Enkin, MW. Uterine exteriorization versus intraperitoneal repair at

caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).)

84. Wilkinson CS Enkin MW. Peritoneal non-closure at casarean section. Cochrane

Database Syst Rev 2001(3).)

85. Yau G, Kan AF, Gin T, Oh TE. A comparison of omeprazole and ranitidine for

prophylaxis against aspiration pneumonitis in emergency caesarean section. Anaesthesia

1992;47:101.4.)

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

VII. Melléklet

1. Bizonyítékok és ajánlások szintjei

2. A császármetszés elõnyei és kockázatai . a bizonyítékok tükrében

1. Bizonyítékok és ajánlások szintjei

Az ajánlás foka Bizonyíték

A		Közvetlenül I. szintû bizonyítékon alapul
B		Közvetlenül II. szintû bizonyítékon alapul, vagy I. szintû bizonyítékból vezethetõ le.
C		Közvetlenül III. szintû bizonyítékon alapul, vagy I. vagy II. szintû bizonyítékból vezethetõ le.
D		Közvetlenül IV. szintû bizonyítékon alapul, vagy I., II. vagy III. szintû bizonyítékból vezethetõ le.
J (Tapasztalati jótanács)		Az irányelv fejlesztõ csoport álláspontja

A bizonyíték foka Forrás

I		A bizonyíték randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) metaanalízisébõl (Ia), vagy legalább egy randomizált kontrollált tanulmányból (Ib) származik.
II		A bizonyíték legalább egy kontrollált, nem randomizált vizsgálatból (IIa) vagy legalább egy kísérletes vizsgálatból (IIb) származik.
III		A bizonyíték leíró jellegû tanulmányokból, - összehasonlító, eset kontroll tanulmányokból származik.
IV		A bizonyíték szakértõ bizottságok jelentésén, elismert szaktekintélyek véleményén, klinikai tapasztalatán alapszik.

(Eccles M, Mason J (2001) How to develop cost-conscious guidelines. Health Technology

Assessment 5 (16) nyomán)

2.1. A császármetszés (CsM) szülõnõre gyakorolt hatása, összehasonlítva a hüvelyi

szüléssel

a. Ezek az adatok megfigyelésen alapulnak és az abszolút és relatív kockázatot tükrözik

azoknál a nõknél, akiknek aktuálisan hüvelyi szülése vagy császármetszése volt. Az adatok

értelmezésekor vegyük figyelembe, hogy gyakran nem lehetséges szétválasztani a

császármetszés okát és következményét.

b. A placenta praevia adatainak három csoportja három elkülönülõ tanulmányon alapul.

c. A szolgáltatott adatok a magyarországi kórházi tartózkodás átlagát mutatják.

d. A felhasznált tanulmányoknál (RCT) antibiotikumokat és oxytocint használtak a fertõzések

és a vérzés megelõzésére a császármetszéseknél.

e. A bizonyítékként felhasznált irodalmi hivatkozások az eredeti NICE irányelvben

olvashatóak.

2.2.A császármetszés (CsM) újszülöttre gyakorolt hatása, összehasonlítva a hüvelyi

szüléssel

a: Az intracraniális vérzés két adatsora két külön tanulmányon alapul